Chemotherapie of toch eerst wat anders proberen?

[Benm]

Ik zou het iets anders omschrijven: Dat "rommelen met plantextracten" kan prima wetenschap zijn, maar geen -geneeskunde-.

Uiteraard wordt er veel uit de natuur getest. Als je bijvoorbeeld liganden voor een bepaalde receptor zoekt en er zijn anecdotes dat een bepaalde plant effectief is van een aandoening waarbij die receptor betrokken is, dan ga je kijken of er iets uit een extract wil binden aan die receptor. Over het algemeen zal dat in vitro zijn, en tegenwoordig is het een geautomatiseerd proces waarbij honderden stoffen tegelijk worden getest.

Aan de andere kant wordt er ook veel gewerkt met computermodellen die soms de andere kant op werken: als je de structuur van een receptor weet kun je middels simulaties gaan zoeken naar moleculen die erin passen. Die kun je vervolgens testen op binding en activatie, waar ook kandidaten uit kunnen komen.

Maar in beide gevallen is het slechts een vroeg stadium van een mogelijk medicijn. Verreweg de meeste kandidaten vallen af omdat ze toch niet zo goed werken, toxisch zijn, bijwerkingen hebben, en om wat voor reden dan ook. En wat er daarna nog overblijft wordt in vivo op dieren getest, vervolgens op gezonden mensen (ivm bijwerkingen) en daarna op een kleine groep patienten. Als dat allemaal lukt (zelden het geval), en blijkt dat een middel een acceptabele verhouding tussen effectiviteit en bijwerkingen heeft (en beter is dan evt bestaande middelen, tegenwoordig ook steeds zeldzamer) dan kun je spreken van een (voor geneeskunde geschikt) medicijn.

[anusthesist]

Aangezien evidence based medicine de bakermat is van de geneeskunde heeft het natuurlijk wel met elkaar te maken en is er overlap. Aantonen dat stofje X mogelijk apoptose van kankercellen induceert is wetenschap inderdaad. Dit stofje X lukraak slikken wat niet wetenschappelijk ondersteund wordt door het liefst fase 3 en 4 trials is géén wetenschap, maar opportunisme.

Mijns inziens is het gewoon nog véél te vroeg om uit bovenstaande onderzoeken een degelijke behandeling te destilleren. Als welke plant dan ook -zoals je eerder aangaf kennen veel medicijnen hun oorsprong in de natuur; atropine, digoxine, opiaten, aspirine etc. etc.- effectief blijkt te zijn tegen kanker, dan sta ik daar volledig voor open. Maar niet alleen op basis van één in vitro studie uit een blad met een impact factor van 0.001, waarbij de verschillen in genetische opmaak van een tumor, de verscheidenheid in Ki 67 expressie etc. allemaal niet worden meegenomen. Misschien werkt dat plantje wel voor geen meter bij een tumorcel met een compleet andere genetische opmaak...niet één tumorcel is hetzelfde.

Tot die tijd dus de reguliere geneeskunde, omdat ik niet de gok wil wagen -na een jaar op een plant te hebben gekauwd- dat de tumor die initieel curatief behandeld had kunnen worden, uitgezaaid is en alleen nog palliatief behandeld kan worden. Dát is mijn grootste bezwaar, temeer de TT zegt: 'of EERST wat anders proberen'. Mensen mogen daar vanzelfsprekend een andere mening over hebben, dit is zoals reeds gezegd mijn mening.

Eventueel als adjuvans? Soit. Maar zeker niet als neo-adjuvans...

[317070]

Ik wil ook dit hier nog even achterlaten:
 

 
"Baat het niet, dan schaadt het niet" is een volkswijsheid, maar daarom nog niet waar.

[Benm]

Misschien werkt dat plantje wel voor geen meter bij een tumorcel met een compleet andere genetische opmaak...niet één tumorcel is hetzelfde.

Dat wil ook nog wel het geval zijn voor geneesmiddelen, maar voor zover ik begrijp is men druk doende genetische analyse van kankercellen te combineren met behandelresultaten van diverse middelen. M.i. is dat wel een onderzoek met heel veel potentie. Nadeel is dat je er niets mee kunt voordat het werk (deels) gedaan is, maar dat is een kwestie van tijd.

[krekel_22]

Dat is onderdeel van de personalized medicine. Ik dacht dat er nu al binnen de oncologie bepaalde cytostatica wel of niet worden gekozen op basis van de soort mutatie en genen die het effect kunnen beïnvloeden.

[anusthesist]

Precies wat krekel zegt; dat wordt tegenwoordig al veel toegepast. Denk aan hormoontherapie bij hormoongevoelige kankers of Herceptin bij Her2/neu-positieve borstkankers.

En op het gebied van melanomen worden ook grote stappen gemaakt.

Maar dat was niet geheel mijn punt: het punt is dat je op een plant loopt te kauwen terwijl deze helemaal niet effectief blijkt tegen de tumor die JIJ hebt. Minder mooi voor de tumorcellen in het petrischaaltje waarop het wel werkt, des te minder mooi voor de persoon waarop het niet werkt.

[Benm]

Toch heeft het zijdelings met elkaar te maken: Op een gegeven moment is er anectdotisch "bewijs" dat iemand zou zijn genezen van kanker door inname van een of andere plant, vitamine, of wat voor stof dan ook. An sich is het lastig zoiets te ontkrachten, ook al is de causaliteit niet altijd even duidelijk.

Door genetische screening van kankercellen zou wellicht gevonden kunnen worden dat bepaalde typen kanker sterk geremd kunnen worden door inname (ofj juist vermijden) van bepaalde voedingsmiddelen of iets dergelijks... maar belangrijker kan de meest effectieve behandeling sneller gevonden worden.

Natuurlijk wordt het al toegepast daar waar het mogelijk is, maar dat is nog niet zo'n heel breed scala aan kankers. Ik hoop dat het in de komende 10 - 20 jaar mogelijk is om duidelijk te identificeren voor welke behandelmethode een kankercel gevoelig is zodat behandeling heel specifiek en minder belastend gaat worden. Voor patienten is het een enorm voordeel te weten waar ze precies aan lijden, en wat de behandelmethoden zijn voor hun specifieke aandoening.

Een probleem is dat momenteel veel vormen van kanker op 1 hoop geveegd worden, vooral afhankelijk van waar ze initieel optreden, maar niet op basis van wat er daadwerkelijk mis is met de cellen in kwestie. Ik vermoed dat het zal overgaan van generieke termen als "longkanker" naar "celdefect-abc-123" waarbij er als het even meezit een duidelijk middel beschikbaar is dat effectief is tegen "defect-abc-123" ongeacht in welk weefsel dat begonnen is.

[anusthesist]

Ach ja, anekdotes hou je altijd. Ook tumoren die helemaal spontaan verdwijnen. Kan het? Ja. Is het hoogst uitzonderlijk? Ja. Anekdotes betekenen niet zoveel behalve dat iets zeldzaams gebeurt of juist niet gebeurt. Wel interessant om te onderzoeken hoe het precies in elkaar steekt dan. Er zijn bijvoorbeeld heel veel antitumor-antilichamen bekend die er voor kunnen zorgen dat de primaire tumor soms nooit gevonden wordt. Het nadeel van deze antitumor-antilichamen is wel dat ze nogal wat kruisreacties hebben met andere delen van het lichaam, en laat dat nu vaak het zenuwstelsel zijn. Mensen gaan dan niet dood aan de tumor of uitzaaiingen, maar aan het paraneoplastische syndroom wat leidt tot dysfunctie van het zenuwstelsel (niet alle hoor, de dermatomyositis is een vrij bekend paraneoplastisch syndroom waarbij het zenuwstelsel niet aan wordt gedaan, althans niet primair).

Wat ik een beetje 'mis' is waarom zo weinig onderzoek wordt gedaan naar deze antilichamen. Niet iedereen maakt ze aan. Waarom de één wel en de ander niet? En het meest interessant: hoe kunnen we deze antilichamen isoleren en tolerant maken voor het zenuwstelsel of andere orgaansystemen?

De crux zal inderdaad op genetisch niveau liggen, dus wel goed dat tegenwoordig steeds meer de genetische opmaak van de kanker wordt meegenomen in de behandeling. Toch blijf ik erg nieuwsgierig naar die antilichamen...welke genetica zit dáár achter.

[utopiamodus]

Het zou toch geweldig zijn dan dat je met kanker X wordt gediagnosticeerd (voor het gemak even niet slecht gedifferentieerd) en je gewoon een shotje haalt bij de huisarts en wellicht 'boostershots' en weg is de kanker.

[/utopiamodus]

[krekel_22]

Zonder te veel off-topic  te gaan:
Kan je misschien uitleggen hoe dit paraneoplastisch syndroom ontstaat? Zijn de TNF-alfa e.d. hiervoor verantwoordelijk?
Kan je dit behandelen net als bij andere systemische ziekten waar het immuunsysteem (overactief) bij betrokken is?

[anusthesist]

Hier een klein overzichtje van het bekendste antilichaam anti-Hu:

http://medicine.ucsf.edu/education/resed/Chiefs_cover_sheets/Anti-Hu%20Ab.pdf

Het is een polyclonaal IgG (dus vooral humoraal i.c.m. complementactivatie)
 
In principe is de behandeling, behandeling van de tumor zélf. Het risico is dat als je de antilichamen gaat behandelen, zeg maar voor het gemak door plasmaferese deze wegvissen, dat je een gigantische opvlamming krijgt van die tumor met mogelijk uitzaaiingen (het antilichaam kan dan vanzelfsprekend niet meer de tumorgroei in de hand houden). 

[Benm]

Is dat risico zo specifiek voor behandeling met antilichamen?

Wel in de zin dan de tumor gaat onsteken natuurlijk, maar qua vrijkomen van cellen die voor uitzaaing kunnen zorgen als gevolg van de behandeling? Ik zou denken dat een dergelijke risico ook bestaat bij excisie, tenzij je zoveel ruimte hebt dat je de tumor met ruime marges kunt wegnemen... iets dat best zal gaan als het een tumor in een ledemaat is (dat zou je desnoods zelfs kunnen amputeren, al is dat wat drastisch), maar bij iets in bijvoorbeeld de hersenen kun je moeilijk een centimeter marge nemen en hopen dat het wel zal helen.

Bestraling heeft wat dat betreft ook nadelen - je kunt te tumor best goed raken (zeker met protonen) maar je stelt gezond weefsel altijd bloot aan doses straling die in andere situaties als gevaarlijk (in de zin van potentieel carcinogeen) bestempeld worden.

Of een utopische behandeling er ooit zal komen valt te bezien - uiteraard zou het heel mooi zijn, maar ook zn praktische gevolgen hebben. Genees je iemand van kanker 1 dan staat ie mogelijk een jaar later met kanker 2 weer op de stoep. De vraag is dan een beetje hoe lang dat zo door kan gaan - wellicht tot het punt waarop iemand aan iets anders (hartfalen oid) sterft? En als we dat ook behandelen, wat is dan de volgende beperking in levensverwachting?

Iemand die vandaag gezond geboren wordt in de westerse wereld kan denk ik wel rekenen op 100 jaar levensverwachting, maar niet op een eeuwig leven.

[anusthesist]

Is dat risico zo specifiek voor behandeling met antilichamen?

Wel in de zin dan de tumor gaat ontsteken natuurlijk, maar qua vrijkomen van cellen die voor uitzaaiing kunnen zorgen als gevolg van de behandeling? Ik zou denken dat een dergelijke risico ook bestaat bij excisie, tenzij je zoveel ruimte hebt dat je de tumor met ruime marges kunt wegnemen... 

 
Klopt, dat risico is niet zo specifiek. Het probleem wat ik eerder schetste is dat je in toch een kwart van de gevallen waarbij paraneoplastische antilichamen worden aangetoond je de tumor dus níet vindt. Er valt dan niets te excideren. Zelfs je PET kan negatief zijn, helemaal als het ook nog eens sowieso een niet FDG avide tumor is. 
 
Op basis van de antilichamen kun je ruwweg een schatting maken waar de tumor kan zitten, die organen kunnen extra gescreend worden en soms zelfs radicaal verwijderd worden (als het niet om een longtumor geassocieerd antilichaam gaat, want je kunt natuurlijk niet beide longen weghalen), maar in het geval van testiscarcinoom of borstkanker zou je wél blind kunnen excideren als de prognose van de persoon bepaald wordt door het paraneoplastische syndroom. Veelal (lees: bijna altijd) wordt hier niet voor gekozen, maar voor chemotherapie tegen de desbetreffende tumor. Hiermee hoop je dat de niet zichtbare tumor (die zo klein is gehouden dóór deze antilichamen) en eventueel reeds micro-uitzaaiingen tot een verdere halt worden geroepen. Behandel je de tumor dan zullen er minder tot geen antilichamen meer worden aangemaakt waardoor het paraneoplastisch syndroom kan verbeteren. 
 
Bij alléén het wegvangen van de antilichamen...tsja..dan krijg je een fulminante opvlamming van de tumor. Vandaar dat plasmaferese ook geen standaardtherapie is. Ik heb het één keer meegemaakt waarbij het wel werd gedaan in het academie, omdat deze patient zóveel leed onder het paraneoplastisch syndroom (subacute zeer ernstige sensorimotorische polyneuropathie met een dramatische autonome dysfunctie zodat hij niet eens z'n hoofd 30 graden kon optillen alvorens flauw te vallen), dat kwaliteit van leven zwaarder werd afgewogen, dan het risico op deze fulminante opvlamming. 
 
Na deze plasmaferese kon hij weer redelijk normaal functioneren (in de zin van weer enigszins in de rolstoel uit bed komen, want lopen kon hij al niet meer vanwege de spierzwakte en gevoelsstoornissen aan de benen) en is hij uiteindelijk met palliatieve zorg naar huis gegaan. De primaire tumor is nooit achterhaald. Er werd ook geen follow-up meer afgesproken omdat zijn algehele conditie gewoon te slecht was.

[Benm]

Interessant!

Wat ik me nu afvraag is of je die antilichamen dan niet kunt gebruiken om de tumor mee te vinden. Ik weet niet of het mogelijk is, maar stel dat je er een beetje van uit het bloed haalt, dit radiolabeled, en weer terug infuseert, zou zich dan geen activiteit ophopen in/om de tumor, ook als deze te klein is om op een scan te zien of te vinden?

Een normale PET scan kijkt alleen naar metabolisme van glucose, maar als je iets hebt dat specifiek aan een tumor hecht en daar een radioactieve isotoop in aanbrengt klinkt er ergens logisch dat zoiets veel specifieker is.

[anusthesist]

Zitten nogal wat haken en ogen aan, met name bij micro-uitzaaiingen. Stel je vindt een 'hotspot' in de borst, in de long, in de lever, in het pancreas en een aantal klieren. Meest waarschijnlijk is borst, maar hebben we hier met uitzaaiingen te maken of concomitante primaire tumoren (wat zeker niet onwaarschijnlijk is). Of zelfs een B-cel non-Hodgkin lymfoom?

Zulke antilichamen zijn niet specifiek voor één primaire tumor. Anti-Hu zoals eerder vermeld komt bij meerdere kankersoorten voor.

[Benm]

Ik stel me niet de illusie dat zoiets in een onmiddelijk inzetbaar diagnostisch middel is, maar mogelijk wel interessant gezien ze bij labeling met radioactief fluor bestaande PET scanners kunt gebruiken om te zien waar die antilichamen precies blijven in de patient.

Uiteraard licht dan alles op waar ze aan binden, maar dat lijkt me toch al specifieker dan een scan die alleen glucose traceert. Daarnaast zou je 2 scans kunnen doen met een interval van enkele uren (of een dag) en die kunnen overlappen om gebieden te vinden die zowel buitengewoon metabolisme als binding sites voor die antilichamen vertonen.

Als je meerdere hotspots vindt bij analyse met beide methoden blijft het natuurlijk altijd de vraag wat nou primaire tumor is, wat uitzaaing is, en wat false positives zijn. Anderzijds geeft het traceren van die antilichamen misschien wel een mogelijkheid om de grove locatie van een kleine primaire tumor te vinden, en die vervolgens in veel meer detail te onderzoeken met MRI of iets dergelijks. Je kan uiteraard wel een MRI maken met milimeter-resolutie van een compleet mens, maar als je geen flauw idee hebt waar je moet zoeken heb je daar weinig aan als je iets zoekt van een paar milimeter omvang.