Vliegtuigcrash 25/02

[Feetje]

Hoe denken jullie er over?

De oorzaak is een kapotte hoogtemeter, begrijp ik.

Alle systemen van een vliegtuig zijn toch dubbel uitgevoerd, sommige in drievoud. Wat is er dan mis gegaan met de gegevens uit de andere linkerhoogtemeter?

De piloten moeten bij het aanvliegen gezien hebben dat ze de landingsbaan niet gingen halen zonder het motorvermogen op te voeren. Zij kunnen het op ieder moment overnemen van het automatische landingssysteem.

[klazon]

Als ik de resultaten van Van Vollenhoven goed begrijp, keek de autopilot alleen maar naar die ene (defecte) hoogtemeter.

De piloten hadden inderdaad kunnen ingrijpen, maar alweer volgens van Vollenhoven, hebben ze dat te laat in de gaten gehad. Als het vliegtuig al onder de minimale liftsnelheid zit, dan helpt het opvoeren van het vermogen niet meer, zeker niet als het al zo dicht boven de grond zit.

[dirkwb]

En hoe zit het met de animatie die op het nieuws te zien was, gaf dat een goed beeld van wat er gebeurd was?

[Bart]

En hoe zit het met de animatie die op het nieuws te zien was, gaf dat een goed beeld van wat er gebeurd was?

Ik heb de animatie niet gezien, maar als het dezelfde kwaliteit heeft als de rest van de journalistiek omtrend de vliegtuigcrash, dan heb ik weinig vertrouwen in de correctheid van de animatie.

[Feetje]

De piloten hadden inderdaad kunnen ingrijpen, maar alweer volgens van Vollenhoven, hebben ze dat te laat in de gaten gehad.

“Het te laat in de gaten” houdt volgens mijn schatting in dat de piloten om en bij de minuut niet naar buiten gekeken hebben.

[Ike]

“Het te laat in de gaten” houdt volgens mijn schatting in dat de piloten om en bij de minuut niet naar buiten gekeken hebben.

Ik heb de zaak maar oppervlakkig gevolgd, maar was het niet zo dat er te veel mist was en dat de piloten de grond niet konden zien?

[Bart]

Ik heb de zaak maar oppervlakkig gevolgd, maar was het niet zo dat er te veel mist was en dat de piloten de grond niet konden zien?

Volgens de METAR informatie bewolking tussen 700 en 1000 voet en nevel. Zicht was 4500 meter maar af en toe 2500 meter

Code: Selecteer alles

250925Z 20010KT 4500 BR SCT007 BKN008 OVC010 04/03 Q1027 TEMPO 2500=

[Feetje]

Ik heb de zaak maar oppervlakkig gevolgd, maar was het niet zo dat er te veel mist was en dat de piloten de grond niet konden zien?

Nou, ik heb het nieuws over de ramp die dag, gevolgd tot laat in de namiddag. Ik heb geen opmerkingen gehoord i.v.m. onvoldoende zicht.

Het zicht op Schiphol aan de grond is minimaal 2,9 km geweest op 25 februari (ongeveer 40 seconden vliegen). Het was geheel bewolkt en droog. Over de hoogte van het wolkendek omstreeks twintig over tien, staan geen gegevens vermeld ( KNMI, daggegevens Schiphol), maar volgens METAR dus tussen de 700 en 1000 voet (bij 700 voet: normaal ±55 sec vóór landing).

[Helly1975]

Alle systemen van een vliegtuig zijn toch dubbel uitgevoerd, sommige in drievoud. Wat is er dan mis gegaan met de gegevens uit de andere linkerhoogtemeter?

Waarom het systeem niet de ander hoogtemeter heeft ge-checked is inderdaad raadselachtig.

Maar dan nog…..

De landingsnelheid van een boeing 737 zal zo rond de 150 knopen liggen. Als het systeem de motoren in “idle” heeft gezet, (“retard” mode als gevolg van de kapotte hoogtemeter). Zal de weerstand van het toestel doordat de flaps in landingsstand staan, en tevens het landinggestel werd uitgetrokken, groot zijn. En zal de snelheid (ondanks het dalen) aardig vlot moeten zijn teruggelopen. Normaal reageert het systeem van autothrottle door gas te geven. Als dan de situatie ontstaat dat de “stick-shaker” wordt geactiveerd (door de systemen) als gevolg van “stall” snelheid (toestel heeft geen lift meer), dan zal het toestel zo rond de 80 knopen hebben gevlogen. Bepalend is dus de periode tussen 150 en 80 knopen. Hoe snel is dit gegaan in tijd.

Ik kan me de reactie van de piloten voorstellen dat ze direct de stick naar achter hebben getrokken (funest als er geen gas wordt gegeven), toen de stick-shaker werd geactiveerd. En zo nog meer weerstand hebben “veroorzaakt” dat het toestel uit de lucht is gevallen.

Wat m.i. het raadsel is:

Waarom hebben de piloten niet gezien dat ze onder de (of door) glideslope van de ILS gingen?.

En waarom ze niet (tijdig) hebben gezien dat de snelheid terugliep, tot onder de landingsnelheid?.

En waarom ze niet op de ECAM (monitor van de motoren) hebben gezien dat het vermogen van de motoren nul was.?

En waarom hebben ze niet gezien dat de gashendels compleet in de “achterste” stand stonden.?

Maar vraag me wel af of ze überhaupt de crash hadden kunnen voorkomen, gezien de hoogte waarop ze zaten.

[Mrtn]

Als ik het goed heb begrepen moet je de auto-throttle los zien van de auto-pilot. De auto-throttle heeft de imput van de piloot teruggedraaid en het gas weer dicht gedaan. Als de piloot zich daarvan bewust was geweest, had hij dus eerst de auto throttle uit gezet en daarna het gas erop gedaan. Dan was er waarschijnlijk niets aan de hand geweest?

Human error boven de defecte hoogtemeter?

[Helly1975]

Als ik het goed heb begrepen moet je de auto-throttle los zien van de auto-pilot.

Nou dit is deels waar......

Een Boeing 737 heeft 3 Flight Control Computers (left,center en right FCC), deze computers verzorgen de bron gegevens voor de 3 autopilots (left,center en right CMD) , en voor het gehele Autopilot Flight Director System (AFDS).

Zo gesteld kan je zeggen dat het Autothrottle systeem (A/T) los staat van de CMD. Echter wanneer ingeschakeld leest dit systeem de gegevens uit de AFDS en de corresponderende systemen die zijn ingeschakeld.

Als de piloten van Turkish Airlines een ILS approach heeft gedaan in de mode "autoland" (mode: APP),. Dan reageert het systeem op de gegevens die de ILS uitzend (Glide Slope). Of te wel een CMD mode is geactiveert. (en vaak zijn het 2 CMD's ingeschakeld bij APP). Als A/T is geactiveerd (en volgens mij is het zelfs een voorwaarde bij de mode: APP, anders is er geen sprake van Autoland).

Dan zal het "gas" (meer/minder) worden geregeld door A/T, om zodoende de hoek van de Glide Slope te volgen. Als het landingsgestel uitkomt dan zal A/T meer gas geven om op de Glide Slope te blijven. Ook wordt in APP mode wordt de zogenaamde Flare uitgevoerd (motoren in Retard stand). Dit gebeurt vlak voor touchdown, en het toestel zich opricht om de snelheid te verlagen.

Als de hoogtemeter van het vliegtuig uitleest dat het toestel zich vlak boven de grond zit, dan bediend het A/T systeem in APP mode, de motoren naar idle, en voert de Flare uit, motoren naar Retard.

Als de hoogtemeter van de Turkish Airlines aangaf op zo'n 1950 voet, volgens de onderzoekers, dat het toestel op de grond of vlak daarboven zat. Dan heeft de APP mode met de A/T de procedure uitgevoerd zoals die is vlak voor de landing. Gas geheel terug en Flare. Echter dit gebeurt allemaal rond een snelheid van 150 knots.

had hij dus eerst de auto throttle uit gezet en daarna het gas erop gedaan.

Het autothrottle systeem wordt altijd overruled wanneer een piloot handmatig de gashendels bediend. Alleen als het systeem in APP mode staat vraag ik me dat af of dat ook gebeurd. Je zou volgens mij eerst APP moeten uitzetten.

Human error boven de defecte hoogtemeter?

Ik blijf dit moeilijk vinden.

Als gevolg van de defecte hoogte meter heeft de APP een procedure t.a.v. het gas en het flaren van het toestel uitgevoerd. Echter dit gebeurt bij een landingsnelheid van 150 knots. Maar volgens de onderzoekers is de stick-shaker geactiveerd en dat gebeurt bij een snelheid van zo'n 80 knots.

Heeft de defecte hoogtemeter ook daadwerkelijk op het scherm aangegeven dat de hoogte niet correspondeerde met de werkelijke hoogte, of zat het defect elders.?. Als dit wel het geval is geweest, waarom is het niet gezien?. Zeker bij een landing zijn snelheid en hoogte bepalend, en dus info waar de piloot naar zou moeten kijken.

Blijft over m.i. hoe snel is de vertraging van 150 naar 80 knopen gebeurt mede door de Flare procedure. Want in die periode had de piloot moeten reageren. Het toestel gaat dan door de Glide Slope en de snelheid loopt terug.

En dan nog... al hadden ze gereageerd op het snelst mogelijk moment (nadat ze allerlei tegenstrijdige info kregen of te wel analyse / reactietijd) en gas hadden kunnen geven. Hadden ze het dan gered, op de hoogte waar ze zich bevonden?. Als de motoren in idle / Retard stand staan, de snelheid afneemt, was de tijd voor ze weer snelheid zouden kunnen maken voldoende geweest om alsnog een crash te voorkomen (met waarschijnlijk nog ernstiger gevolgen).

Ik ben benieuwd naar het eindoordeel van het onderzoek met name naar de rol van de piloten.

[gradus]

De hele berichtgeving lijkt er sterk op te wijzen dat de automatische piloot zich ook plotseling 'het schompus' is geschrokken toen de grond in één keer zo dichtbij bleek te zijn, volgens de hoogtemeter dan, en de snelheid te hoog. Het gevolg is een aantal onmiddellijke acties, voor zover ze nog niet genomen waren; FLAPS FULL, GEAR DOWN, NOSE UP, ENGINES IDLE. Alle vier ruim voldoende om de hoge snelheid er uit te halen zodat het nog net gecontroleerd afgevangen kan worden op het begin van de landingsbaan.

Om die situatie te herstellen moesten de vliegers eerst de auotpilot uitschakelen, 1 knop, maar daarna fysiek een aantal andere dingen aanraken en bedienen en wachten op de response van het toestel. Vol gas was nog geen optie want de neus wees nog omhoog. Als ik me het goed herinner moeten eerst de flaps veel minder steil, waardoor ook de neus wat zakt en vervolgens de motoren op vol vermogen en het landingsgestel omhoog.

Dan kan een extra rondje gemaakt worden om het opnieuw te proberen.

Gezien de responsetijd die het vliegtuig nodig heeft voor iedere verandering was er gewoon te weinig tijd om het toestel van een vallend voorwerp te veranderen in een vliegend voorwerp.

Ik denk dat we zullen moeten wachten op National Geographic voor de laatste seconden.

[Helly1975]

Om die situatie te herstellen moesten de vliegers eerst de auotpilot uitschakelen, 1 knop,

Dan kan een extra rondje gemaakt worden om het opnieuw te proberen.

Wat je denk ik bedoeld is het Go-Around systeem. Dit systeem wordt automatisch ingeschakeld bij de glide slope interceptie of bij flap-stand 1. Als de piloot om wat voor reden dan ook de landing afbreekt, kan hij de zogenaamde TO/GA knop in drukken, hierdoor zal het toestel gas geven en automatisch klimmen met 2000 fpm. Vrij agressief dus. Hij hoeft hiervoor niet de autopilot uit te schakelen.

Echter dit systeem functioneert, alleen wanneer er sprake is van een glide slope interceptie (signaal). Maar aangezien de hoogtemeter aangaf dat het toestel op de grond moest staan was de glide slope niet meer van belang.

Het toestel moet immers door de glide slope zijn gegaan doordat de snelheid terugliep. Hierdoor werkt dit systeem niet meer . Misschien dat straks blijkt dat piloten als "gekken" op de TO/GA knop hebben gedrukt (wat de normale procedure is) en ook verklaren dat passagiers niet hebben gehoord dat de motoren nog zijn aangejaagd vlak voor de val. Maar dat dit geen effect meer had omdat het systeem in landingsmode stond, en die "dachten" dat ze op de grond stonden, en de TO/GA knop niet meer is activeert.

[shimmy]

Voor wat betreft dit onderwerp wemelt het in de pers van de overduidelijke en minder duidelijke onzin. Het is dan ook vrijwel onmogelijk om als buitenstaander een goed beeld te vormen van de oorzaken. Schuldigen aanwijzen lijkt me dan ook niet van toepassing vanuit onze hoek.

Verder wat reacties op de technische aspecten die Helly1975 aanhaalt.

(en vaak zijn het 2 CMD's ingeschakeld bij APP). Als A/T is geactiveerd (en volgens mij is het zelfs een voorwaarde bij de mode: APP, anders is er geen sprake van Autoland).

Nee, het is geen voorwaarde voor de beide automaten om bij te staan om in die fase van de vlucht een automatische nadering te vliegen. Verder was het geen slecht weer en was er iemand in training wat het waarschijnlijk maakt dat er een manuele landing gepland stond. De FCC maakt daarom gebruik van slechts 1 radio hoogte meter. Dat is normaal gesproken dan ook geen bezwaar omdat de automaat geen precisie nadering uitvoert en er van uit wordt gegaan dat 1 vlieger continu zijn handen op de controls heeft en zijn oog op de instrumenten.

Als het landingsgestel uitkomt dan zal A/T meer gas geven om op de Glide Slope te blijven. Ook wordt in APP mode wordt de zogenaamde Flare uitgevoerd (motoren in Retard stand).

Nee, in beide gevallen staat het gas helemaal dicht. Als het systeem denk dat het op een lage hoogte boven de baan hangt trekt het inderdaad het gas dicht. Maar in de fase van de vlucht waar het in dit geval mis ging staat het gas ook vaak al helemaal dicht vanwege de oversnelheid die weg gewerkt moet worden.

Het autothrottle systeem wordt altijd overruled wanneer een piloot handmatig de gashendels bediend. Alleen als het systeem in APP mode staat vraag ik me dat af of dat ook gebeurd. Je zou volgens mij eerst APP moeten uitzetten.

Nee, je hoeft de autoTHROTTLE niet eerst uit te zetten (die zet je overigens los van de automatische piloot af). Je kunt hem altijd manueel overrulen.

Heeft de defecte hoogtemeter ook daadwerkelijk op het scherm aangegeven dat de hoogte niet correspondeerde met de werkelijke hoogte, of zat het defect elders.?. Als dit wel het geval is geweest, waarom is het niet gezien?. Zeker bij een landing zijn snelheid en hoogte bepalend, en dus info waar de piloot naar zou moeten kijken.

De snelheid is absoluut kritiek en iets dat de vlieger continu in de gaten moet houden. De radiohoogte meter die in dit geval defect was wordt zeker niet continu gecontroleerd. Sterker nog in die fase van de vlucht wordt er praktisch niet naar gekeken. De kans dat een dergelijk defect via die weg wordt opgemerkt is dan ook zeer klein. Dat de automaat ineens naar de flare mode gaat dient natuurlijk wel meteen opgemerkt te worden. Buiten dat dit duidelijk wordt door onverwachte invalshoek, lage snelheid en verlaten van de glideslope komt het woord flare ook letterlijk groot op het scherm te staan.

idle / Retard

Overigens, de term idle/retard die overal in de pers opduikt slaat nergens op. idle en retard zijn twee verschillende modes op de 737. Ze kunnen beide voor komen en bij beide gaat het gas dicht. Ze zijn echter nooit tegelijk van toepassing.

Het toestel moet immers door de glide slope zijn gegaan doordat de snelheid terugliep. Hierdoor werkt dit systeem niet meer . Misschien dat straks blijkt dat piloten als "gekken" op de TO/GA knop hebben gedrukt

Nee, ook na de overgang van glideslope naar Flare kan natuurlijk nog steeds een go-aroung gemaakt worden. Dat is van groot belang omdat ook in die fase van de vlucht er bijvoorbeeld ineens een ander vliegtuig de baan over kan steken.

[shimmy]

De hele berichtgeving lijkt er sterk op te wijzen dat de automatische piloot zich ook plotseling 'het schompus' is geschrokken toen de grond in één keer zo dichtbij bleek te zijn, volgens de hoogtemeter dan, en de snelheid te hoog. Het gevolg is een aantal onmiddellijke acties, voor zover ze nog niet genomen waren; FLAPS FULL, GEAR DOWN, NOSE UP, ENGINES IDLE.

Dit bericht slaat kant nog wal. Geen automatische piloot in de burger luchtvaart kan zelf het landingsgestel neer laten of bijvoorbeeld flaps selecteren.

Zich het schompus schrikken kan een automaat ook niet. Dat klinkt flauw, maar ik bedoel ermee dat de capaciteiten van een automaat niet moeten worden overschat. Daarom zal, indien gebruikt in deze fase van de vlucht normaal gesproken altijd een vlieger continu de systemen monitoren. Zodra hij ook maar iets niet vertrouwd of begrijpt haalt hij normaal gesproken meteen de automaat er af (met een simpele druk op de knop) om manueel verder te vliegen of rond te gaan.