Vliegtuigcrash 25/02

[Squawk]

Inderdaad. Oftewel: Totale afwezigheid van Situational Awareness.

[Feetje]

Nogmaals, ik zoek een verklaring voor de hoge neusstand die tweemaal te zien is in het filmfragment tijdens de ongeveer 8 sec. voor het raken aan de grond (dus niet situaties op het glijpad). Op dat moment leveren de motoren (maximum) vermogen. Uit het rapport blijkt dat de gezagvoerder toen vloog.

In mijn bericht (bericht #54) staat een interpretatie.

[Mrtn]

Misschien is het wel zo eenvoudig als: onvoldoende getrainde piloten.

Hoe betrouwbaar was die animatie? Door wie is hij gemaakt en op basis van welke gegevens?

Lees pagina 1 nog eens door anders, daar worden al interessante mededelingen gedaan zoals een flare op lage snelheid:

Als gevolg van de defecte hoogte meter heeft de APP een procedure t.a.v. het gas en het flaren van het toestel uitgevoerd. Echter dit gebeurt bij een landingsnelheid van 150 knots. Maar volgens de onderzoekers is de stick-shaker geactiveerd en dat gebeurt bij een snelheid van zo'n 80 knots.

hier

Is een flare bij 80 knopen wat je ziet op de animatie?

[shimmy]

Nogmaals, ik zoek een verklaring voor de hoge neusstand

Nogmaals, ik leg uit waarom jouw verklaring niet klopt en jij krijgt er een wel plausibele verklaring voor terug.

[Squawk]

De animatie die te zien was is het resultaat van speciale software die deze animatie rechtstreeks baseert op de gegevens van de flightrecorder, zonder interpretatie door mensen.

Overigens staan op de flightrecorder slechts de basis-parameters, (uit m'n hoofd: minder dan twintig). Als het vliegtuig voldoende intact is, kan ook de optical disc van de maintenance computers gebruikt worden voor gegevens, hier staan meer dan honderd parameters op. Ik weet uit betrouwbare bron dat de optical disc van de Turkish machine nog intact was en ga er van uit dat de animatie mede op deze extra parameters gebaseerd is.

[Feetje]

Ik ga jullie berichten nog eens doornemen, ik ben er nog niet uit.

Het is jullie toch ook opgevallen dat zowel de horizontale als de verticale component van de relatieve vliegsnelheid erg klein is op het moment dat de staart contact maakt met de grond?

Terloops een vraagje, heeft niet direct te maken met het ongeluk.

Ik vraag me af of je een Boeing ook handmatig kunt vliegen, ik bedoel als regelsystemen en de hydraulische systemen het laten afweten tijdens de vlucht. Kun je dan doorvliegen? Als o.m. de stuurbekrachtiging in de auto uitvalt, dan kun je gewoon verder rijden, sturen gaat stroever, maar je verongelukt niet.

[Squawk]

Klopt, zowel de verticale als de horizontale snelheid waren laag. Daarom waren er ook zoveel overlevenden. De lage voorwaartse snelheid was het gevolg van niet opletten, de lage verticale snelheid was het gevolg van de ppging om uit de stall te komen. Die (tweede) poging was aan het lukken toen ineens het weiland er was....

Een Boeing 737 kun je zonder regelsysteem (autopilot) vliegen. Sterker nog, dat gebeurt altijd tijdens de start, en meestal tijdens de landing. Fly-by-wire vliegtuigen kun je ook op dezelfde manier handmatig vliegen, dus zonder autopilot, maar dan staan er nog altijd stuurcomputers aan en is er dus altijd meet- en regeltechniek aan het werk. Je zou op een Airbus wel alle vijf stuurcomputers uit kunnen zetten, maar dan doen de sidesticks het niet meer en dus de hoogteroeren en rolroeren ook niet meer. Dan zul je het moeten doen met stabilo en richtingsroer...

Stuurbekrachtiging: Een B737 is nog net klein genoeg om de stuurvlakken met spierkracht te bedienen. Ik heb dat regelmatig gedaan tijdens testvluchten. Je moet dan wel flink wat kracht zetten overigens. Een B747 heeft veel te grote stuurvlakken om op spierkracht uitslagen met de stuurvlakken te maken. Daar brn jr dus afhankelijk van stuurbekrachtiging.

Overigens is het gevaar van stuurbekrachtiging dat je met hoge snelheden te grote uitslagen maakt. Daarom is er toch weer een stukje regeltechniek nodig om het sturen kunstmatig zwaarder te laten worden bij hogere snelheden, zodat je ook weer een natuurlijk gevoel hebt met handmatig vliegen. Dat systeem wordt op de B737 'feel & centering mechanism' genoemd.

[Squawk]

Hier moet ik voor de volledigheid nog aan toevoegen dat het richtingsroer van de B737 niet met spierkracht te bedienen is en in geval van verlies van beide hydraulische systemen daarom afhankelijk is van een derde, standby systeem.

[Feetje]

Enkele suggesties.

De oorzaak is een fout van het systeem en zulke fouten kun je niet voor de volle 100% voorkomen. Als zich een probleemsituatie voordoet en ze wordt niet direct helder, kun je dan niet best vlug zelf gaan vliegen, zelf het roer in handen nemen en niet gaan analyseren?

De crash is relatief goed afgelopen. Misschien loont het de moeite om aan de hand van het verloop een procedure uit te dokteren, om in een noodgeval, een toestel op een zacht terrein met beperkte ruimte, aan de grond te zetten. En met wat aanpassingen aan het toestel is de kans op overleven misschien drastisch te vergroten. Er moet dan allicht toegegeven worden aan de reikwijdte, maar je krijgt een nog veiligere machine daarvoor in de plaats.

Een voorbeeld: als Boeing bereid zou zijn het leeggewicht van de 747 met 10% te verhogen, dan kunnen ontwerpers zo een 18 ton gewicht aan voorzieningen toevoegen. Daar kun je toch wel wat mee doen, niet?

[shimmy]

De oorzaak is een fout van het systeem en zulke fouten kun je niet voor de volle 100% voorkomen. Als zich een probleemsituatie voordoet en ze wordt niet direct helder, kun je dan niet best vlug zelf gaan vliegen, zelf het roer in handen nemen en niet gaan analyseren?

Voor een groot aantal situaties honderd procent mee eens.

Een voorbeeld: als Boeing bereid zou zijn het leeggewicht van de 747 met 10% te verhogen, dan kunnen ontwerpers zo een 18 ton gewicht aan voorzieningen toevoegen. Daar kun je toch wel wat mee doen, niet?

Je tweede alinea begrijp ik niet helemaal. Bedoel je dat Boeing het basis gewicht moet verlagen om ruimte te maken voor apparatuur? Als fabrikanten zo makkelijk gewicht konden reduceren was het al lang gebeurt. Dat zou voor luchtvaartmaatschappijen op jaarbasis immers miljoenen en miljoenen aan brandstofkosten schelen.

Bovendien heb ik geen idee wat voor apparatuur je in wilt bouwen dat 18 ton weegt, maar vergeet niet, luchtvaart bestaat uit kansberekening. Als de kans dat je bepaalde apparatuur nodig hebt te klein wordt, bouw je het niet in. Anders zouden er bijvoorbeeld helemaal geen vliegtuigen met maar twee motoren bestaan.

[Mrtn]

Misschien loont het de moeite om aan de hand van het verloop een procedure uit te dokteren, om in een noodgeval, een toestel op een zacht terrein met beperkte ruimte, aan de grond te zetten.

Dat heet een noodlanding en je kan je afvragen of je dat wel op zacht terrein wil doen. Verder zijn er hele boekwerken aan procedures aan boord van zo'n vliegtuig voor dit soort gevallen.

En met wat aanpassingen aan het toestel is de kans op overleven misschien drastisch te vergroten. Er moet dan allicht toegegeven worden aan de reikwijdte, maar je krijgt een nog veiligere machine daarvoor in de plaats.

Wat voor een aanpassingen heb je het over? Een heel grote parachute??

Kijk.. niemand twijfelt aan je goede bedoelingen maar uit je berichten blijkt keer op keer dat je gewoon niet genoeg kennis van luchtvaart hebt om hier op niveau over mee te praten. However, als je een concreet voorstel hebt voor het veiliger maken van commerciële vliegtuigen, open daar dan een nieuw topic over en dan gaan we daarover praten zoals dat op WSF gebruikelijk is ](*,)

Vanaf hier terug on topic aub.

[Squawk]

In het algemeen kun je wel stellen dat automatisering in de cockpit niet alleen maar voordelen heeft. Als de systemen complexer worden zal ook de hoeveelheid kennis over-, en vertrouwdheid met die systemen moeten toenemen, hetgeen weer een extra druk op de training legt. Aangezien aan trainingsuren een kostenplaatje hangt zal de training van systemen ten koste gaan van het trainen van 'basic flying skills'.

Er zijn een aantal open deuren te noemen over automaten: het is goedkoper, want je kan hetzelfde werk met minder mensen doen. Het is veiliger want er wordt steeds eerder gewaarschuwd voor gevaarlijke situaties, de werkdruk is lager (bij juist gebruik) en soms grijpt de automaat in als de mens de fout in gaat. Tenslotte is het efficiënter: door de navigatiecomputers kan slimmer gepland worden waardoor het brandstof gebruik naar beneden gaat.

De nadelen zijn echter de hierboven genoemde extra eisen aan de vlieger. Als een vlieger onvoldoende vertrouwd is met de systemen, kan die vlieger in sommige situaties voor verrassingen komen te staan. Het bekende: "Wat doet'ie nou?" Als dat te vaak gebeurt kan het volgende gebeuren:

- De vlieger verliest zelfvertrouwen en laat steeds vaker de automaat maar aan staan, terwijl de vlieger zelf achter de feiten aan begint te lopen (korte termijn) en/of basisvaardigheden verliest (lange termijn).

- De vlieger wantrouwt de systemen en schakelt ze uit in situaties waar ze nou juist voor een lagere werkdruk kunnen zorgen. Vervolgens verliest de vlieger het overzicht/raakt mentaal overbelast en komt alsnog voor verrassingen te staan.

Dit is een probleem waaraan steeds meer aandacht besteed wordt in de training. Het is de kunst om voor elke situatie de juiste hoeveelheid automatisering te kiezen. Voor sommige situaties is dat weinig tot geen systemen gebruiken, voor andere situaties is dat alles gebruiken.

Toch kan je in het algemeen stellen dat de vlieger steeds meer een rol krijgt om te 'monitoren' oftewel processen in de gaten te houden, terwijl de mens hier eigenlijk niet geschikt voor is.

Tot slot: je kan een robot wel een taak geven, maar nooit de verantwoordelijkheid.

Hopelijk komt er in de toekomst een (nog) betere mens-machine verhouding, zodat we echt 'best of both worlds' krijgen.

[Feetje]

Kijk.. niemand twijfelt aan je goede bedoelingen maar uit je berichten blijkt keer op keer dat je gewoon niet genoeg kennis van luchtvaart hebt om hier op niveau over mee te praten. However, als je een concreet voorstel hebt voor het veiliger maken van commerciële vliegtuigen, open daar dan een nieuw topic over en dan gaan we daarover praten zoals dat op WSF gebruikelijk is

Vanaf hier terug on topic aub.

O.k. you’re the boss.

Ik ben geen vliegtuigconstructeur, maar moet dat nou om een vraag te stellen? Een idee hoef je toch niet eerst uit te werken voor je er wat over post op WSF?

Omtrent dat nieuwe topic geef ik je gelijk. Mijn berichten # 66 en 69 horen thuis onder een ander onderwerp … is me ontgaan.

Dat heet een noodlanding en je kan je afvragen of je dat wel op zacht terrein wil doen. Verder zijn er hele boekwerken aan procedures aan boord van zo'n vliegtuig voor dit soort gevallen.

“Aan de grond zetten” houdt in dat het relatief zacht moet gebeuren … dus stof tot nadenken, de boekwerken aan procedures voorbij. Ja, en zacht terrein vind je overal.

Wat voor een aanpassingen heb je het over? Een heel grote parachute??

Nou, daar had ik echt niet aan gedacht. Maar een parachute mag ook, hoor. ](*,)

[Squawk]

De oorzaak is een fout van het systeem en zulke fouten kun je niet voor de volle 100% voorkomen. Als zich een probleemsituatie voordoet en ze wordt niet direct helder, kun je dan niet best vlug zelf gaan vliegen, zelf het roer in handen nemen en niet gaan analyseren?

De oorzaak is een combinatie van factoren geweest, de fout van de radiohoogtemeter was wel een belangrijk punt, omdat zoals met alle ongelukken, het niet gebeurd was als de radiohoogtemeter goed had gewerkt. Jij gaat er van uit dat de piloten in de gaten hadden dat er iets abnormaals aan de hand was. Dat was niet het geval, ze hadden het veel te druk met het reduceren van de snelheid en waren bovendien veel te afhankelijk geworden van de automaten aan boord. Dat was de kern van het probleem: het vliegtuig 'vloog met de piloten weg'.

Elders refereer je nog even aan 'vliegtuigconstructeur'. Ook die weten niet alles. Een vliegtuigconstructeur weet veel meer van een vliegtuig dan een piloot en een piloot weet meer meer van vliegen. Dat is tegenwoordig het probleem met onze gespecialiseerde maatschappij; het is onmogelijk geworden om allround te zijn, daardoor zijn we erg afhankelijk van elkaar geworden. IT helpt daarbij, maar ik heb het idee dat de interfaces tussen IT en de hersens nog lang niet optimaal zijn. Gelukkig werkt de wetenschap op dit gebied hard aan verbeteringen.

Wie weet op den duur wel met rechtstreekse communicatie tussen hersens en computers in plaats van zoals nu nog via vooral ogen en oren....