Casustopic

[anusthesist]

Behandelplan:

We nemen mevrouw op op de geriatrische afdeling. Gezien de hoop aan elektrolytstoornissen laten we ook nog PTH prikken en proberen we urine van mevrouw te krijgen voor onderzoek op elektrolyten. Onder ECG-bewaking gaan we mevrouw (her)vullen met o.a. wat kalium.

PTH is normaal. Patiente werd opgenomen op de afdeling neurologie gezien het klinische en radiologische beeld van een hypertensieve encefalopathie. Wat ga je met de bloeddruk doen?

[JWvdVeer]

Wat ga je met de bloeddruk doen?

Gezien mevrouw nogal hoge bloeddruk heeft zou ik dat proberen te verlagen en een beetje snel als het kan. De manier waarop boeit over het algemeen niet zo afhankelijk van welke criteria je gebruikt kun je deze vorm van hypertensie duiden als maligne hypertensie. De behandeling is een beetje afhankelijk van waar je bent. Binnen 24h willen we de diastolische bloeddruk onder de 100mmHg hebben onder bewaking van de bloeddruk. Dit kunnen we hier wellicht nog halen met één anti-hypertensivum i.v. of oraal. Bijv. nitroprusside i.v. of haar eigen anti-hypertensiva oraal (afhankelijk van middel). Daarnaast overwegen we of we bij mw. op deze leeftijd nog de oorzaak van haar hypertensie willen achterhalen. In kader hiervoor kunnen we evt. de nefroloog of cardioloog in consult vragen.

Wellicht iets voor tussendoor: ik vind persoonlijk dat er een ongelooflijk verschil zit tussen diastolische en systolische druk (bijna factor 2). Is dit klinisch nog van enige betekenis? Mogelijk aorta-insufficiëntie? Al doe je het dan wel heel goed als je nog voor elkaar krijgt om maligne hypertensie te krijgen.

[anusthesist]

Gezien mevrouw nogal hoge bloeddruk heeft zou ik dat proberen te verlagen en een beetje snel als het kan.

Ja, maar niet te snel, want dan krijgt ze infarcten. 20% initiele reductie in 2 uur is het maximum.

Wellicht iets voor tussendoor: ik vind persoonlijk dat er een ongelooflijk verschil zit tussen diastolische en systolische druk (bijna factor 2).

Is toch zo raar niet? Een bloeddruk van 120/60 is prachtig. Daarnaast is het in het geval van geisoleerde systolische hypertensie, door incompliantie van de aorta, vaak meer dan factor 2. Bij ouderen zijn bloeddrukken van bijvoorbeeld 180/80 meer regel dan uitzondering.

Deze casus is in principe opgelost; hypertensieve encefalopathie met allerlei elektrolyt- en nierfunctiestoornissen bij M. Kahler. Patiente knapte na dalen van de bloeddruk en herstel van de elektrolyten weer goed op.

[anusthesist]

Schaamteloze kick...

Heeft iemand zin om een nieuw casus te posten?

[Gastrinoom]

Casus 19

Vrouw, 58 jaar, de laatste maanden hevige jeuk, vooral op handpalmen en voetzolen.

De laatste weken optreden van icterus met donkere verkleuring van de urine. Zij is uitgesproken vermoeid. Komt daarom op raadpleging.

Wat ga je allemaal vragen/checken/doen?

[anusthesist]

Voorgeschiedenis?

Familie-anamnese?

Recent in tropen geweest?

Medicatie?

Roken/alcohol? Evt drugs.

Pijnklachten? Met name kolieken. Evt. bij vet eten.

Ontlasting? Aspect en consistentie.

Eetlust? Evt 'horror carnis'

Gewichtsverlies?

Nachtzweten?

Koorts?

Oedemen? Of toename buikomvang?

Dyspnée d'effort?

Bij LO:

Algemeen: RR? Pols? Temp? Ademhalingsfrequentie?

Abdomen:

Inspectie conjunctivae, icterisch?

Inspectie buik (caput medusae) + omvang.

Peristaltiek?

Drukpijn? Met name rechter boven kwadrant

Hepato- of splenomegalie?

Shifting dulness?

Rectaal toucher, aspect ontlasting? Melaena?

Extremiteiten:

Oedemen?

Krabeffecten?

Erythema palmare?

Cor:

Souffles?

Regulair/equaal?

CVD?

Pulmones:

Normaal ademgeruis?

Bijgeluiden?

Aanvullend onderzoek:

Lab: volledig bloedbeeld, ontstekingsparameters, leverfunctie met natuurlijk bili, amylase, nierfunctie.

Afhankelijk hiervan evt. verder reti's, haptoglobine en hepatitis-serologie.

Een urinesediment is vrij standaard, meteen kijken naar urobilinogeen.

Laten we hiermee beginnen

[Gastrinoom]

Ok, top dat u eerst vraagt naar medische voorgeschiedenis, wordt vaak vergeten:

VG:

Overgewicht: 95 kg voor 160 cm

Tailleomtrek 105 cm

Hoge bloeddruk

Diabetes mellitus type 2 waarvoor gebruik van orale geneesmiddelen

Sinds meerdere jaren gekend met licht gestoorde levertesten, doch klachtenvrij:

–AST en ALT 50-70 U/l (ULN 40 U/l)

Alkalische fosfatasen 350 U/l (ULN 270 U/l)

Bij KO merkt u:

Gele verkleuring sclera

Spider naevi op thoraxwand

Xantelasmata op oogleden

Hepatomegalie

Splenomegalie

Donkere verkleuring urine + bleke stoelgang.

Jeuk + krabletsels thv handpalmen + voetzolen.

Verder is uw KO normaal en draagt het niet bij tot de uiteindelijke diagnose!

Labo:

Totaal bilirubine 9 mg/dl

Directe fractie is 7 mg/dl

Alkalische fosfatasen van 1420 U/L.

Amylasen-lipasen: nrml

Meer is niet beschikbaar en niet nodig om tot de diagnose te komen.

Niet in tropen/op reis geweest, geen speciale familiale anamnese, rookt niet, 1 glas rode wijn per dag, medicatie: metformine voor diabetes, furosemide hypertensie, geen koliekklachten, ontlasting nrml buiten bleek, eetlust nrml, geen zichtbare oedemen, geen koorts, geen gewichtsverlies, geen caput medusae, geen shifting dulness, rectaal toucher normaal.

Oja u heeft het wel niet vermeld maar echo toont dat de galwegen in de lever niet gedilateerd zijn!

Uw probleemlijst - DD?

[anusthesist]

Ik ben gewend mmol/L te interpreteren, maar ik neem aan dat die waarden verhoogd zijn

Een echo wilde ik nog even mee wachten aangezien ik een huisartsensetting cq SEH-setting in gedachten had, maar soit, die is ook al gemaakt

Er even vanuit gaande dat die echo geen aanwijzingen voor een RIP laat zien (cholangiocarcinoom bijv) is mijn DD:

- primaire biliaire cirrose

- primaire scleroserende cholangitis

- hepatitis (echter verwacht je met name hoog ASAT en ALAT), evt auto-immuun

- als Hb normaal is: hemolyse onwaarschijnlijk

- cave toch RIP (pancreaskop bijv) maar dan verwacht je wel gedilateerde galwegen te zien

- M. Gilbert minder waarschijnlijk vanwege hepatomegalie en verhoogd AF.

Je kunt auto-antilichamen inzetten, ERCP doen of zelfs CT-lever/MRI-lever, bij twijfels over echo.

Biopsie is de gouden standaard voor de eerste twee DD's.

[Gastrinoom]

Idd, meest waarschijnlijk gaat het hier om een primaire biliare cirrose gevolueerd naar een gedecompenseerde cirrose. Waarom? We aangezien het hier gaat om een chronische intrahepatische cholestase bij een vrouwelijke patiënte van middelbare leeftijd. Wat verder ook mogelijk is NASH in het kader van een metabool syndroom (maar dan zou je minder cholestase verwachten), verder haal je ook correct primaire scleroserende cholangitis aan (hoewel vooral jonge mannen en inflammatoir darmlijden) of inderdaad chronische hep B,C of autoimmune hepatitis.

Je gaat dus op zoek naar de weefselantistoffen:

AMF: primaire biliare cirrose

ANF: auto-immune

HepB sAG: hep B

Hep C antistoffen: hep C

En je doet idd een leverbiopsie.

Verder ga je ook de ernst van het leverlijden na via vb MELD score en bepaal je dus PT, bili, creatinine, albumine. Is er nood aan levertransplantatie?

Verder ook echo/CT/MRI lever: kenmerken cirrose, HCC, tekens van portale hypertensie!?

Verder een gastroscopie om naar slokdarmvarices te checken

Hoe gaat u de PBC behandelen? De cirrose? De jeuk?

[anusthesist]

Is er nood aan levertransplantatie?

Geen idee, want je hebt de PT en de kreatinine niet genoemd

Hoe gaat u de PBC behandelen? De cirrose? De jeuk?

Ursofalk en Questran? Volgens mij zijn immunomodulantia niet bewezen effectief.

[Gastrinoom]

Topanwtoord! Mss ng vetoplosbare vitaminen als supplement!

Next casus!

[anusthesist]

Heb al aardig was casuïstiek gepost, dus als iemand anders wil mag dat. Ik wacht een aantal daagjes, heeft dan niemand een nieuwe casus gepost, dan post ik één.

[anusthesist]

Casus 20

Een 19-jarige jongen komt met pijn op de borst op de SEH. De pijn is nu al 2 dagen aanwezig en gaat niet weg met paracetamol. Vorige week is hij verkouden geweest, maar voor de rest heeft hij een blanco voorgeschiedenis. Omdat zijn vader op jonge leeftijd (35) een hartinfarct heeft gehad, is hij daar nu ook bang voor.

- Wat wil je meer weten bij de anamnese?

- Waar let je op bij lichamelijk onderzoek?

- Welk aanvullend onderzoek vraag je aan en waarom?

[Gastrinoom]

Anamnese:

Wnr is de pijn begonnen (vb tijdens sporten,...), soort pijn (scherp als messteek, dof?), Continue pijn of ook pijnloze periodes? Lokalisatie pijn (substernaal, epigastrisch, Li-Re borstkast, diffuus?), Uitstraling, Is pijn ademhalingsgebonden, verandert de pijn bij positie verandering (beter bij vooroverbuigen? Achteroverbuigen, liggen?), Is palpatie/percussie thorax pijnlijk?

Verder hoesten? Sputum (kleur?), Koorts? Nausea, braken?

KO: Verder auscultatie hart-longen + palpatie/percussie thoraxwand + pols (brady-tachycard?) + RR evntueel bloeddruk

TO: ECG en RX thorax

Persoonlijk denk ik hier aan acute virale pericarditis! Op ECG checken naar ST segmentoptrekking en evntueel fiction rubbing bij ausculatatie. Verder is pijn ademhalings en houdingsgebonden! Behandeling: rust, aspirine (hoge dosis) en zz CS.

[anusthesist]

Nah goed, kan wel alle uitslagen geven, maar had inderdaad een virale pericarditis in gedachten; toename pijn bij liggen en diep ademhalen. ECG laat ST-elevaties zien in alle voorwandafleidingen.

Behandeling is inderdaad een NSAID. Bijna altijd volkomen onschuldig.

Zelf trouwens ook gehad aantal jaartjes terug, vervelend, maar ongevaarlijk.

Jij weer!