Casustopic

[anusthesist]

Infectie uitvragen; koorts, urogenitaal (pijn bij plassen e.d.), gastrointestinaal (buikpijn, braken, diarree e.d.), pulmonaal (hoesten e.d.), CZS (hoofdpijn e.d.).

Metabool uitvragen; afvallen, intake + eetlust, polydipsie, polyurie.

Cardiaal uitvragen; pijn op de borst, palpitaties, oedemen, orthostase etc.

Lichamelijk onderzoek is op bovenstaande gericht, dus alle tracti onderzoeken. Beetje te uitgebreid om allemaal op te gaan noemen waar ik op zou letten, omdat het zo'n vage klacht is. Standaard kijk je natuurlijk of patiente hemodynamisch stabiel is.

Labje aanvragen gebeurt standaard, dus ben wel benieuwd wat daar uitkomt; bloedbeeld, ontstekingsparameters, NF, LF en glucose.

[Gesp]

Bij bovenstaande (van Anusthesist) ook nog:

- medicijngebruik

- voorgeschiedenis

- is er risico op zwangerschap / soa

- wat heeft ze de afgelopen week/maand gedaan (reis gemaakt? toevallig nog geprikt door een tsetsevlieg ofzo?)

- soortgelijke klachten bij mensen in omgeving/familie.

[Jve91]

Mevrouw is een niet-roker en drinkt geen alcohol. Ze ontwikkelde ernstige, aanhoudende pijn in haar rechterbovenbeen, zonder specifieke verergerende of verminderende factoren. Ze had drie episodes van braken en diarree en was behandeld door haar huisarts met paracetamol voor de griep-achtige symptomen voor drie dagen. Op de ochtend van de dag van opname op de SEH had ze gemerkt dat haar lippen en tong gezwollen waren en was kort van adem. Ze kreeg intramusculair adrenaline toegediend door het ambulance personeel, omdat haar luchtweg bedreigd werd.

Bij opname op de SEH had ze hartslag van 110/min, ademhaling van 22/min, koorts (38,9 ° C). Ze was geagiteerd, rusteloos en incontinent. Drie uur later begon een zwelling van het gezicht zich te ontwikkelen. De huid van het gelaat was intact en er was geen erytheem, huiduitslag of blaren. Uit onderzoek van de mondholte bleek een gezwollen tong, keelholte en mondslijmvlies zonder waarneembare septische focus. Er was geen stijve nek, geen localiseerbare neurologische symptomen en haar GCS was 14 . Er was lokaal geen stijging van de temperatuur en soft tissue palpation van hoofd en nek was normaal, zonder voelbare lymefeknopen of chrirugisch efyseem.

Luchtinname was gelijk aan beide kanten, maar er waren rhonchi diffuus verspreid. Cardiovasculair onderzoek onderzoek was normaal. Uit abdominaal onderzoek bleek een gelokaliseerde gevoeligheid in de linker fossa iliaca. Bekken en perineaal onderzoek door de gynaecoloog was normaal. Verder lichamelijk onderzoek bracht niks aan het licht.

Uit labaanvraag bleek dat CRP, Ureum, Creatine en leukocyten verhoogd waren. Röntgenfoto en CT van de buik waren normaal. Arteriële bloedgas analyse bleek kwam overeen met metabole acidose. PCR voor meningococcen antigen was negatief. LP normaal.

Geen soortgelijke klachten in omgeving, geen SOA/zwangerschap. Mevrouw zegt ook niet gereisd te hebben. Mevrouw heeft ook geen voorgeschiedenis.

Zo, daar kunnen jullie voorlopig wel even verder mee:) Ben een weekendje weg, dus antwoorden komen maandag weer.

[anusthesist]

Hebben we het wel over dezelfde casus? :eusa_whistle:

Hoe kom je van onwel zijn en lethargie opeens bij beenpijn, gastro-intestinale klachten en angio-oedeem? Voor de volgende keer is het leuk als je niet ALLE aanvullende onderzoek in één keer opnoemt. Ik heb wel een ideetje, maar laat een keer graag de beurt aan anderen.

[Jve91]

Haha, het is zeker dezelfde casus. Nu ik het zo zie is het inderdaad een lang verhaal! :eusa_whistle:

Het blijft hier trouwens niet bij, maar dat bewaar tot er door iemand ene (voorlopige) diagnose wordt gesteld!

[Gesp]

Moeilijk hoor, ik heb niet meteen een diagnose.



CRP, koorts, leukocytose wijst op ontsteking.

Sepsis? patiente Voldoet aan de criteria. Het verklaart veel. De nierfunctie kan secundair gestoord zijn, suf past er wel bij. Angioedeem en incontent zijn misschien niet direct verklaard. Bovendien is er geen evident focus voor de sepsis. Normaal LP maakt meningitis/encefalitis minder waarschijnlijk.

Sepsis kan zowel bacterieel als viraal. Exotische verwekkers? Geen reizen naar buitenland. Q-koorts wellicht.

Je zou nog kunnen denken aan auto-immuun genese, maar dat is minder wrs.

Eén of andere storing in de immuniteit waardoor ontstekingsreactie ontspoort? Lijkt me sterk.

Geneesmiddelreactie? Alleen paracetamol gebruikt. Maar dat verklaart mogelijk wel het angioedeem.

Lijkt me verstandig in elk geval meerdere bloedkweken af te nemen, en te starten met intraveneus antibiotica, augmentin. Goed hydreren (ruim infuus), nierfunctie in de gaten houden. Is de ademhaling nog voldoende? Evt extra zuurstof. In overleg met de infectioloog en microbioloog bloedtesten voor virussen inzetten, heb zo niet paraat welke dat zouden moeten zijn. Blijkens internet met name herpes en enterovirussen. Herpes valt af (geen blaasjes), enterovirussen (oa polio) kan goed (darmklachten). Nog ANA bepalen.

Misschien de neuroloog (of Anusthesist) nog vragen: in hoeverre is meningitis uitgesloten? Moeten we een MRI-brein maken?

[anusthesist]

Misschien de neuroloog (of Anusthesist) nog vragen: in hoeverre is meningitis uitgesloten? Moeten we een MRI-brein maken?

Meningitis is uitgesloten middels LP, althans ik ga ervanuit dat met 'LP normaal' wordt bedoeld dat celtelling normaal is en de kweken en PCR's negatief zijn. MRI zou je kunnen overwegen bij encefalitisbeeld, hoewel dat natuurlijk niet gepaard gaat met dit foudroyante beeld. PCR voor HSV is ook negatief, dus uitgesloten. Andere encefalitiden zoals de hepatische en hypertensieve zijn zeer onwaarschijnlijk vanwege blanco voorgeschiedenis. Kliniek past daar ook niet bij.

Angio-oedeem kan inderdaad komen door parecetamol. Anafylaxie staat wel hoog in je DD. Jammer dat de tensie niet genoemd wordt, niet onbelangrijk. Koorts past daar weer niet bij dus dubbele bloedkweek is obligaat. Bij aanvullend onderzoek mis ik nog X-thorax en urinesediment en urinekweek. Auscultatie van long was normaal, maar sluit zeker geen pneumonie uit. Urineonderzoek is helemaal niet gedaan, dus urosepsis kan ook nog. Koorts kan ook nog bij iets gastro-intestinaals natuurlijk, vanwege het braken en diarree. CT-abdomen vind ik trouwens overdiagnostiek in de acute fase, alleen maar stralingsbelasting en wat wil je ermee uitsluiten? Echo lijkt me voldoende. Acidose is een teken van verminderde perfusie van de weefsels door de lage tensie waarschijnlijk.

Pijn in rechter bovenbeen is raar, maar toch moeten we daar iets mee. Septische artritis komt daardoor in je DD (referred pain vanuit de heup of knie), wat je beleid verandert. Echter, geen gekke dingen bij verder lichamelijk onderzoek, dus we mogen ervan uitgaan dat de gewrichten niet rood en gezwollen zijn.

HAE kan ook met als uitlokkende factor gastro-intestinaal infect dan wel UWI (of evt pneumonie). Pijn in rechter been zou kunnen komen door zwelling daar.

We hebben dus te maken met SIRS-beeld icm anafylaxie bij PCM-gebruik óf angio-oedeem bij HAE of iets anders exotisch waar ik zo gauw niet opkom. Werkdiagnose is iig sepsis zonder infectiefocus waarvoor start breed antibioticum, vaak iets van augmentin + gentamicine iv. plus al de andere onderzoekjes die ik boven heb genoemd. Hemodynamisch stabiel houden van patiente spreekt voor zich.

[Jve91]

Het bleek inderdaad een sepsis te zijn. De patïënt werd met meningokokken sepsis gediagnosticeerd en behandeld met cephalosporine en teicoplanine. Er werd zuurstof toegediend, alsmede intraveneus vloeistoffen.

Echter, acht uur later (dag 2, 07:20) daalde haar GCS naar 7. Aangezien haar luchtweg op instorten stond, werd mevrouw naar de ICU overgebracht. Daar werd ze nog gereanimeerd, geïntubeerd en geventileerd. Een resuscitatie

bundel en sepsis management bundel werden aangelegd. Haar bloedwaarden zijn hier te vinden: http://jmedicalcasereports.com/content/1/1/118/table/T1 (de casus btw ook, maar ik vertrouw erop dat jullie eerlijk spelen :eusa_whistle: )

Op de IC werden o.a. haar hematocriet geoptimaliseerd, een lage dosis hydrocortison toegediend en er werd een intensieve insuline therapie begonnen.

Wat was er mis met de diagnose?

[Jve91]

Jammer dat de tensie niet genoemd wordt, niet onbelangrijk. Koorts past daar weer niet bij dus dubbele bloedkweek is obligaat. Bij aanvullend onderzoek mis ik nog X-thorax en urinesediment en urinekweek.

Urineonderzoek is helemaal niet gedaan, dus urosepsis kan ook nog.

Helaas, beide niet gedaan/genoemd.

Later komt de tensie wel ten sprake, maar daar zijn we nog niet! :eusa_whistle:

[anusthesist]

Wat was er mis met de diagnose?

PCR voor meningokokken is negatief. PCR is sowieso een beetje raar bij bacterien (vast iets Amerikaans), bloedkweken zijn ook prima.

Creatine kinase is torenhoog, dus polymyositis of dermatomyositis met rhabdomyolyse is nu erg waarschijnlijk.

[Jve91]

In de achttien uur hierna ontstond er een huiduitslag op haar rechterarm. http://jmedicalcasereports.com/content/1/1/118/figure/F1

Wat voor onderzoeken? Diagnose?

[anusthesist]

Ziet er niet best uit; dat paarse lijkt op fasciitis necroticans.

DD/ cellulitis, erysipelas

Beestje is dan stafylokok of streptokok in het kader van TSS (toxic shock syndrome) of SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome, doorgaans niet gepaard met SIRS verschijnselen). Kweekje afwachten welke van de 2 de boosdoener is.

[Gesp]

Ziet er niet best uit; dat paarse lijkt op fasciitis necroticans.

DD/ cellulitis, erysipelas

Beestje is dan stafylokok of streptokok in het kader van TSS (toxic shock syndrome) of SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome, doorgaans niet gepaard met SIRS verschijnselen). Kweekje afwachten welke van de 2 de boosdoener is.

Op het oog heb je gelijk, maar begreep ik het goed dat we nu 2 dagen verder zijn dan eerst? Dan hebben we toch al 2 dagen i.v. antibiotica gehad, dan zou dit niet meer moeten kunnen. Het is geen beeld van SSSS (want dat geeft alleen oppervlakkige blaren). Dus m.i. of atypische verwekker, of resistentie voor antibiotica, of kan het op een of andere manier niet-infectieus zijn?

[anusthesist]

Op het oog heb je gelijk, maar begreep ik het goed dat we nu 2 dagen verder zijn dan eerst? Dan hebben we toch al 2 dagen i.v. antibiotica gehad, dan zou dit niet meer moeten kunnen. Het is geen beeld van SSSS (want dat geeft alleen oppervlakkige blaren). Dus m.i. of atypische verwekker, of resistentie voor antibiotica, of kan het op een of andere manier niet-infectieus zijn?

Ze gaven cefalosporinen ipv penicillinen. Hoewel die ook streptokokken en stafylokokken dekken verdienen penicillinen natuurlijk de voorkeur.

Intermezzo;

Ik heb trouwens tijdens mijn co-schap dermatologie een neonaat gezien met SSSS. Erg indrukwekkend...

[Jve91]

Het bleek inderdaad een fasciitis necroticans te zijn.

Uit het kweekje bleek dat het een alpha haemolytic streptococcus mitis (i.c.m. toxic shock syndrome) was. Op advies van een microbioloog werd de antibiotica veranderd naar imipenem om zowe stafylokokken en streptokokken te dekken, daarbij kreeg ze ook clindamycin.

Hier trouwens de gehele casus plus discussie: http://jmedicalcasereports.com/content/1/1/118

Dan geloof ik dat anusthesist is!