Verband tussen globus vesicalis en acute verwardheid

[The artist]

In de praktijk ziet men vaak dat een globus (1l tot 2l urine in de blaas) een uitlokkende factor is voor acute verwardheid bij ouderen. Speelt vagale stimulatie een rol bij het ontstaan van deze verwardheid?

[anusthesist]

Nee, zoek nog eens op welke organen door de nervus vagus geïnnerveerd worden (en zoek eens op 'nucleus van Onuf' )

 

Innervatie:

 


Zou gevoelsmatig ook niet helemaal logisch zijn aangezien vagale stimulatie juist leidt tot een 'rest and digest' respons, terwijl verwarde ouderen die onrustig zijn meer een 'fight and flight'-achtige kliniek vertonen, ofwel meer een sympatische kliniek.

En dat klopt ook; je hebt de sympatische blaasvulling en de parasympatische blaaslediging (één van de redenen waarom sommige mannen moeite hebben met plassen in openbare toiletten als er andere mannen staan 'te kijken'), dus ook al zou de nervus vagus innervatie geven, dan zou het alsnog geen rol spelen. Immers, er is sprake van verwardheid in de sympatische blaasvulfase.

De sympaticus geeft viscerale sensorische informatie door van de volle blaas en -wat de hypothese is- dit kan leiden tot een verhoogde afgifte van catecholamines omdat er geen blaaslediging plaatsvindt. Deze 'rush' van catecholamines die het brein bereiken leidt dan tot verwardheid. Dit noemt men ook wel het 'cystocerebraal syndroom': http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/11695503/

[The artist]

Ik zag net dat je reactie hier me even ontgaan was.
 
Ik heb me ergens compleet vergist, mijn vraag kwam dus ook voort uit het volgende. Vanwege het door elkaar halen van de toestand van de blaas bij para(sympathische) activatie stelde ik me voor dat de blaas zich in een gerelaxeerde toestand bevond wanneer er sprake was van parasympathische activiteit. Dat klonk aanvankelijk logischer dan contractie in rust en herstel - modus.  
 
Ik maakte om die reden een link met de n. vagus en dacht dat vagale stimulatie mede aan de grondslag lag van deze verwardheid. Al zou dit niet kloppen aangezien verwarde patiënten inderdaad meestal actief zijn tenzij er sprake is van een hypoactieve vorm, maar in de meeste gevallen, inderdaad...  
 
Hoe dan ook had mijn uitleg nog niet gekunnen aangezien de n. vagus de blaas niet innerveert, het was meer een ondoordachte vraagstelling van mij uit waarover ik achteraf gezien iets beter had moeten nadenken. 
 
Ik heb het artikel nu niet doorgenomen aangezien mijn toegang tot Pubmed beperkt is, maar toch even de volgende bedenking. We zien het niet gauw onder een jongere populatie (neem nu 30-40), ja bij ouderen zijn er al wat meer factoren die meespelen, zowel m.b.t. urinaire problemen in het bijzonder als contextuele factoren (bv opnameduur, transfers, gebrek aan daglicht et cetera), maar dan even hypothetisch bekeken, een gezond iemand van 35 krijgt te maken met een globus, zou het fysisch gezien eenzelfde effect kunnen uitoefenen? 
 
Ik had trouwens geen idee dat dit probleem in het bijzonder cystocerebraal syndroom genoemd werd, fijn om te weten. 

[anusthesist]

Theoretisch zou het wel kunnen ja; een verwarde persoon van bijvoorbeeld 25 jaar op basis van een hele volle blaas. Maar je moet je dan goed afvragen wat er nog meer speelt...een volledig gezond iemand van 25 raakt namelijk niet verward. Daar is dat brein veel te 'gezond' en 'onbeschadigd' voor.

Echter, zo gauw er drugs in het spel is, een meningo-encefalitis, of andere redenen waarom het brein niet optimaal functioneert, dan kan het wel.

Een jong iemand (vuistregel is een beetje 65 jaar) die een kei van een delier heeft is ALTIJD een alarmsymptoom en de kans dat er onderliggend lijden wordt gevonden (behalve de urineretentie) is dan ook groot. De jonger de persoon, de zekerder je weet dat het goed mis is in het brein.

PS de jongste persoon die ik ooit gezien heb met een delier zonder dat daar een neurologisch substraat aan ten grondslag lag was iets van 53 jaar.

[The artist]

Dat is relatief jong ja, hoewel leeftijd op zich weinigzeggend is zou ik denken, me voorstellend dat het contrast tussen sommige, laat ons zeggen euhm 65-ers, ontzettend groot is op zowel lichamelijk als geestelijk vlak. Ik zou me daarnaast  de bedenking maken of het geen zogenaamde psychische overgevoeligheid/aandoening was die het delier grotendeels initieerde mochten de andere vernoemde factoren wegvallen. Tenzij je ook dat onder neurologisch substraat rekent. 

[anusthesist]

Leeftijd is nochtans veelzeggend. Erg veelzeggend zelfs. Want bij een delirante patiënt van 40 jaar ga je tot het gaatje qua onderzoek, want dat 'hoort' niet. Een 90-jarige met een delier, mwoah, kun je rustig clozapine geven zonder teveel aanvullend onderzoek, want zoals je wel weet kunnen hoogbejaarden al delirant worden door een andere omgeving. Daar ga je geen naald insteken om maar zo te zeggen, bij de 40-jarige wel als je beeldvorming niets oplevert. Soms discrimineren we wel op basis van leeftijd Natuurlijk heb je altijd een middengroep waarbij het stuivertje wisselen is, dan moet je gewoon je gezonde verstand gebruiken om te bepalen hoe ver je gaat qua diagnostiek.

Die jonge patiënte waar ik aan refereerde bleek een pneumonie te hebben met een atypische verwekker. Uit de rest van de onderzoeken kwam niets afwijkend op neurologisch gebied. Na een paar giften antibiotica was ze al een stuk helderder. Tsja, wat er nu echt speelde is lastig te zeggen, het lichaam doet soms vreemd, maar psychiatrisch was ze zeker niet, althans het kwam reëel over. Of er zoiets is als aanleg om delirant te worden weet ik niet.

[The artist]

Nu kies je wel de twee uitersten. Maar hé, ik insinueerde dan ook nergens dat elke 90-er onmiddellijk heel de resem onderzoeken en behandelingen moet hebben gehad. Ik doelde meer op het feit dat we soms voorzichtig moeten zijn bij het benaderen van een bepaalde doelgroep en we ons meer moeten afstemmen op het welzijn van de persoon in kwestie eerder dan dat we leeftijd als maatstaf zien voor welzijn, maar dat is zoals je zegt. Ik weet niet exact in hoeverre dat van toepassing is met in het achterhoofd houdende de (fysieke) slijtage en hiermee gepaard gaande cognitieve achteruitgang die zich manifesteert op oudere leeftijd, maar ik leef toch sterk met het idee dat we deze processen deels kunnen beïnvloeden.
 
 
Wat betreft dat discrimineren… sjaa, ik stel me de vraag of men in deze mate zou discrimineren op basis van leeftijd als geld geen issue was. Los van die bepaalde gevallen waarbij men wel degelijk kan voorspellen dat er geen levenskwaliteit meer is, met de aansluitende vraag, hoe zeker is die voorspelling? Zoals je weet is het trombolyseren daar een mooi voorbeeld van, bij ons (elders?) ligt die grens op 75 jaar, mits nog enkele voorwaarden en uitzonderingen. Uiteraard vanuit een ander perspectief bekeken, m.n. die begeleidende rol, vind ik het toch vaak lastig om dit aspect van de zorg te relativeren (rechtvaardige zorg <-> onrechtvaardige zorg). 

[anusthesist]

Wat bedoel je met: 'de grens ligt op 75 jaar met trombolyseren?'

[The artist]

Ik durf het niet met 100% zekerheid zeggen maar ik geloof dat recente richtlijnen binnen onze instelling de grens op 75 jaar leggen als het aankomt op niet trombolyseren... maar even nuanceren, indien de ischemie al langer dan 4 uur aanwezig is. Iemand jonger dan 75 waarbij het ischemisch beeld zich al langer  > 4 uur presenteert, dan wordt er alsnog getrombolyseerd. Nogmaals, geloof ik. In hoeverre men dit toegepast daarover kan ik me niet uitspreken, daarin ben ik liever voorzichtig. Behoorlijk off-topic trouwens, was niet zozeer mijn bedoeling, excusi! 

[anusthesist]

De grens ligt sowieso bij 4 uur. Na 4 uur komt niemand meer in aanmerking voor iv trombolyse, maar nog wel ia trombectomie (tot 6 uur na ontstaan klachten). Behalve bij verdenking basilaristrombose, dan heb je 12 uur de tijd. Dus ik neem aan dat je bij de populatie jonger dan 75 jaar met klachten langer dan 4 uur ia trombectomie bedoelt.

Juist de oudere populatie heeft veel baat bij trombolyse/trombectomie hebben studies uitgewezen, want het is dan vaak 'alles of niets'.

Ik kan me niet voorstellen dat vitale mensen van 80 bij jullie niet in aanmerking komen voor ia trombectomie als de klachten 4 uur bestaan en je een M1- of A1-occlusie ziet op je CT-A. Dat is namelijk tegen de landelijke richtlijnen van de NVN.

[The artist]

Even de oudere richtlijnen van 2012 erbij gehaald, deze zeggen het volgende:
 
 
Start iv actilyse bij een ischemisch CVA minder dan 4,5 uur, een relatieve contra-indicatie binnen die tijdspanne zijn patiënten >80 (gewijzigd naar 75 geloof ik). Daar doelde ik dus op. Zij worden dan ia getrombolyseerd of ondergaan een chirurgische trombectomie. Ik hield bij deze dus geen rekening met het feit dat er een onderscheid wordt gemaakt  tussen trombolyse ia en iv i.f.v. o.a. de leeftijd. Maar om alle misverstanden de wereld uit te helpen, ik doelde daarnet dus op de intraveneuze trombolyse.
 
 
Verder, ia trombolyse/trombectomie is geïndiceerd bij een occlusie van de proximale vaten (vnl) bij patiënten <75 jaar, basilaristrombose, uitgebreid ischemisch CVA bij patiënten met een contra-indicatie voor iv trombolyse, “bridging therapy” en dergelijke meer… maar bonne, irrelevant eigenlijk.
 
 
Maar aangezien het over trombolyse gaat wil ik toch nog even van de gelegenheid gebruik maken als het kan. rt-PA heeft een halfwaardetijd van +/- 5 minuten en verdwijnt dus relatief vlug uit het systeem viel onlangs in een discussie, waarom dan geen anti-aggregantia, LMWH of heparine in de eerste 24 uur? De kans op een bloeding zou dan toch verwaarloosbaar moeten zijn? En wat met het risico op een recidief in die eerste 24 uur? Men houdt het op "voorzorgsmaatregelen"...

[anusthesist]

Ja, maar in de geneeskunde moet je nooit met oude richtlijnen aankomen

Daarnaast: 'MET een contra-indicatie voor iv trombolyse is nu verouderd' (vandaar de bovenstaande opmerking).

Juist de laatste jaren zijn er grote studies gedaan naar het effect van ia trombectomie en die laten een goed resultaat zien. Sinds de MR-CLEAN studie zijn resultaten heeft gepubliceerd is ia trombectomie géén experimentele behandeling meer, ten tijde van 2012 was dat nog wel zo inderdaad. Nu is de standaardtherapie: iv trombolyse en zie je de eerdergenoemde occlusies (ook van de basilaris inderdaad, maar dat is zo zeldzaam) dan is de standaardtherapie nu ook ia trombectomie (behalve bij contra-indicaties voor ia).

Die leeftijden zou ik maar snel vergeten, ik trombolyseer liever een gezonde 80-jarige dan een 'cripple' van een 60-jarige (wel grappig trouwens dat je eerst zegt dat leeftijd niet zoveel zegt en nu met argumenten en richtlijnen komt waar je de leeftijd benoemt, niet helemaal een consistent verhaal )

Klopt, de halfwaardetijd is erg kort, alleen laten niet alle medicijnen een mooi lineair verband zien tussen de halfwaardetijd en het klinische effect (dat idealiter ook 'halveert'). Hoewel ik persoonlijk, maar dat is niet evidence based, 24 uur ook wat lang vind. Niet alleen qua anticoagulantia, maar ook andere zaken (eerste 24 uur geen CAD, geen bloedprikken en blablabla). Ik vraag me af waarop dit nu echt gebaseerd is, eerlijk gezegd weet ik dat gewoon niet. Misschien iets verzekeringstechnisch cq bureaucratisch.