door Hans Sterling » wo 13 jun 2007, 15:06
De mensen die een paar uur na het innemen van een methylfenidaattablet
weer 'ontzettend druk' worden,zijn waarschijnlijk mensen die 'gewone' tabletten gebruiken die een werkingsduur van 3-5 uur hebben,en niet de duurdere tabletten met een verlengde werkingsduur van 12 uur,of capsule's met een gereguleerde afgifte met een werkingsduur van 8 uur.
Concerta [Janssen-Cilag BV]
(hydrochloride)
Tablet met verlengde afgifte 18 mg, 36 mg, 54 mg.
Equasym [UCB Pharma BV]
(hydrochloride)
Capsule met gereguleerde afgifte 10 mg, 20 mg, 30 mg. De capsules bevatten 45 mg sucrose
Methylfenidaat Tabletten [Diverse fabrikanten]
(hydrochloride)
Tablet 5 mg, 10 mg.
Ritalin [Novartis BV]
(hydrochloride)
Tablet 10 mg.
CFH-Advies
Methylfenidaat heeft bij 7080% van de kinderen enig positief effect op de hyperactiviteit, het storende gedrag of de concentratie. Het dient in combinatie met psycho-educatie en opvoedingsadviezen te worden toegepast. Alleen artsen met een specifieke deskundigheid in de behandeling van ADHD mogen een behandeling met methylfenidaat starten. Er is geen verschil in werkzaamheid en bijwerkingen tussen de tablet met verlengde afgifte en de gewone tablet aangetoond. Tegenover het voordeel van het gebruikersgemak staat de veel hogere prijs. De Commissie wijst erop dat door kinetische verschillen de diverse preparaten met gereguleerde afgifte niet uitwisselbaar kunnen zijn. De capsule met gereguleerde afgifte (Equasym XR) is nog niet beoordeeld.
De behandeling van narcolepsie is specialistisch en dient te geschieden door artsen met een specifieke deskundigheid in slaap-/waakstoornissen. Methylfenidaat is bij narcolepsie het standaardmiddel waarmee de meeste ervaring is opgedaan; publicaties van gecontroleerd onderzoek bij narcolepsie ontbreken echter.
Eigenschappen
Stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel. Het is een indirect werkend sympathicomimeticum en lijkt in farmacologische eigenschappen op de amfetaminen. Het preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang. Werkingsduur: gewone tablet 35 uur; tablet met verlengde afgifte 12 uur; capsule met gereguleerde afgifte 8 uur.
Kinetische gegevens
F = gewone tablet en capsule met gereguleerde afgifte 30% (1151%) door first-pass-effect. Tmax = gewone tablet gemiddeld 2 uur; tablet met verlengde afgifte 68 uur (initiële piek 12 uur), capsule met verlengde afgifte 4½ uur (initiële piek 12 uur). Gelijktijdige inname van voedsel met een hoog vetgehalte vertraagt de Tmax van de capsule met gereguleerde afgifte met 1 uur en verhoogt de maximale plasmaconcentratie met 30%. Vd = 13,1 l/kg. Metabolisering: snel en extensief tot inactieve metaboliet. Eliminatie: vnl. met de urine als metaboliet. T1/2 = gewone tablet 23½ uur; capsule met gereguleerde afgifte gemiddeld 2 uur.
Indicaties
'Attention Deficit Hyperactivity Disorder' (ADHD) bij kinderen van 6 jaar en ouder en adolescenten in combinatie met psychotherapeutische en/of pedagogische maatregelen.
Verder alleen voor Ritalin: Narcolepsie.
Contra-indicaties
Cardiovasculaire aandoeningen (hypertensie, aritmieën, angina pectoris). Hyperthyroïdie. Glaucoom. Suïcideneiging in de anamnese, psychotische symptomen, angst- en spanningstoestanden, depressies. Syndroom van Gilles de la Tourette (ook indien deze ziekte in de familie voorkomt).
Zwangerschap/Lactatie
Uit waarnemingen bij de mens is gebleken dat amfetaminen schadelijk zijn voor de vrucht. Er zijn vrijwel geen gegevens over methylfenidaat tijdens de zwangerschap. In dierproeven is de stof schadelijk gebleken. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd dienen contraceptieve middelen te gebruiken.
Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.
Bijwerkingen
Zeer vaak tot vaak(> 1%) hoofdpijn, maagpijn, eetlustverlies, slapeloosheid, nervositeit, asthenie, gewichtsverlies, hypertensie, maag-darmklachten, spreekdrang, droge mond, tics, duizeligheid, bewegingsstoornis, hartkloppingen, emotionele labiliteit, slaperigheid, angst, depressie, uitslag, koorts. Soms (0,1-1%): thoracale pijn, koorts, malaise, pijn, zelfmoordgedrag, migraine, tachycardie, fecale incontinentie, toegenomen eetlust, krampen in de benen, apathie, hallucinaties, verwardheid, hyperkinesie, spraakstoornissen, toegenomen hoesten, epistaxis, alopecia, jeuk, urticaria, diplopie, frequent urineren, hematurie. Zelden (0,01-0,1%): verminderde visuele accommodatie, wazig zien, droge mond, afwijkende leverfunctietesten, hepatitis, aritmie, artralgie, leukopenie, trombocytopenie, groeivertraging/gewichtsverlies, bij langdurig gebruik lichte vertraging van de groei. Zeer zelden (< 0,01%): hyperactiviteit, convulsies, spierkrampen, choreoathetotische bewegingen, psychotische stoornissen, verergering van bestaande tics en het syndroom van Gilles de la Tourette, toxische psychose, cerebrale arteriitis en/of occlusie, hepatische coma, trombocytopenische purpura, exfoliatieve dermatitis, erythema multiforme, anemie, maligne antipsychoticasyndroom, hartstilstand, plotselinge dood.
Interacties
Alcohol kan de centrale bijwerkingen verergeren en wordt afgeraden. Bepaalde geneesmiddelen (zoals acetazolamide, thiazidediuretica en natriumwaterstofcarbonaat) kunnen, evenals een vegetarische voeding, de urine alkalisch maken en zo de uitscheiding aanzienlijk vertragen. Toediening met, of kort na het gebruik van MAO-remmers (met inbegrip van isoniazide) is gecontra-indiceerd en kan leiden tot een hypertensieve crisis. Deze reactie kan tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer optreden. Terughoudendheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van halothaan en verwante anaesthetica vanwege plotselinge bloeddrukverhoging en de kans op aritmieën. De werking van guanidinederivaten en methyldopa kan worden verminderd. Sympathicomimetica en vermoedelijk ook tricyclische antidepressiva kunnen het bloeddrukverhogend effect van amfetaminen potentiëren. Antipsychotica kunnen de meeste centraal stimulerende effecten tegengaan. De stofwisseling van coumarinederivaten, anti-epileptica (fenobarbital, fenytoïne, primidon), fenylbutazon en tricyclische antidepressiva kan worden geremd; dosisverlaging kan nodig zijn.
Waarschuwingen en voorzorgen
De behandeling moet plaatsvinden onder toezicht van een arts op het gebied van gedragsstoornissen bij kinderen. De gevolgen voor veiligheid en werkzaamheid op de lange termijn zijn onvolledig bekend. Bij daartoe gepredisponeerde personen kan misbruik optreden. Chronisch misbruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid met een verschillende mate van abnormaal gedrag. Regelmatige controle van de bloeddruk wordt aanbevolen; bij langdurige therapie ook van het bloedbeeld. Voorzichtigheid is geboden bij een voorgeschiedenis van geneesmiddelen- of alcoholafhankelijkheid. Na staken is zorgvuldig toezicht nodig omdat de-maskering van depressie of chronische hyperactiviteit kan plaatsvinden. Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Dit middel kan door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Voorzichtigheid is geboden bij een voorgeschiedenis van EEG-afwijkingen of epilepsie. Indien convulsies optreden of de aanvalsfrequentie toeneemt de behandeling staken. Het kan bij psychotische patiënten de gedrags- en denkstoornissen verergeren. Bij langdurig gebruik de groei in de gaten houden. Om eventuele groeivertraging in te halen, bevelen sommige specialisten behandelvrije intervallen (in vakanties) aan. Indien de symptomen op paradoxale wijze juist verergeren, de dosering verlagen of de medicatie staken. Niet gebruiken bij kinderen jonger dan 6 jaar, omdat bij deze leeftijdsgroep de veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld. Bij nierinsufficiëntie en bij leverinsufficiëntie bestaat er geen ervaring met de preparaten met verlengde afgifte. De tablet met verlengde afgifte niet gebruiken bij een ernstige vernauwing van het maag-darmstelsel, bij dysfagie of bij ernstige slikproblemen. Het niet-resorbeerbare omhulsel van de tablet met verlengde afgifte kan in de feces teruggevonden worden.
Overdosering
Symptomen: Overprikkeling van het CZS en overmatig sterke sympathicomimetische effecten. Ernstige overdosering: hyperpyrexie, circulatoire collaps, convulsies en coma; intoxicaties met letale afloop zijn beschreven.
Dosering
De dosering wordt individueel vastgesteld.
Bij narcolepsie: gemiddelde dosering: gewone tablet: 10 mg twee- à driemaal per dag.
Bij ADHD: bij kinderen vanaf 6 jaar en adolescenten: gewone tablet: beginnen met ca. 0,25 mg/kg lichaamsgewicht per dag (bv. 's morgens en 's middags 5 mg). Vervolgens de dosering wekelijks verdubbelen tot ca. 2 mg/kg per dag, max. 60 mg per dag. De toedieningstijden kan men proberen samen te laten vallen met de perioden van meeste concentratie- en gedragsproblemen. Gebruikelijke onderhoudsdosering in Nederland: in een week wordt de dosering geleidelijk opgevoerd tot 0,6 mg/kg lichaamsgewicht per dag, verdeeld over twee doses. Om inslaapstoornissen te voorkomen de laatste dosis niet binnen 4 uur voor bedtijd innemen. Capsule met gereguleerde afgifte: Bij niet eerder met methylfenidaat behandelde patiënten heeft dosistitratie met een tot tweemaal per dag met de gewone tablet de voorkeur; indien de behandelaar het nodig acht met tweemaal per dag 5 mg te starten, maar een dosering tweemaal per dag niet praktisch is, kan gestart worden met eenmaal per dag 10 mg capsule mga in plaats van tweemaal per dag 5 mg (gewone tablet). Bij op methylfenidaat in gewone tablet ingestelde patiënten, vindt overzetten op een equivalente dagdosering plaats. Als aan het eind van de middag of in de avond een aanvullende dosis nodig is van de gewone tablet, heeft overzetten op conventionele behandeling met eenzelfde dosis methylfenidaat in gewone tablet verdeeld over twee giften de voorkeur, indien daarmee wel voldoende controle over de symptomen worden verkregen. Tablet met verlengde afgifte: bij op methylfenidaat ingestelde patiënten wordt de volgende dosisconversie aanbevolen: 5 mg Ritalin 3 dd naar 18 mg Concerta 1 dd 's ochtends en 10 mg 3 dd naar 36 mg 's ochtends en 15 mg 3 dd naar 54 mg 1 dd 's ochtends. Bij niet eerder met methylfenidaat behandelde patiënten kunnen lage doses van kortwerkend methylfenidaat voldoende zijn, de aanbevolen startdosering van methylfenidaat met verlengde afgifte: 18 mg 's ochtends eenmaal per dag, max. 54 mg eenmaal per dag 's ochtends. De tablet met verlengde afgifte niet kauwen maar in zijn geheel innemen met vloeistof. De capsule met gereguleerde afgifte 's ochtends voor het ontbijt innemen; de capsule kan in het geheel met wat vloeistof worden ingenomen, maar mag ook worden geopend om de inhoud verdeeld over een lepeltje appelmoes in te nemen; de capsule of de inhoud niet kauwen of pletten. Bij langdurige behandeling het gebruik regelmatig evalueren door middel van proefperioden zonder medicatie. De behandeling kan meestal tijdens of na de puberteit worden gestaakt.
http://www.fk.cvz.nl/De mensen die een paar uur na het innemen van een methylfenidaattablet [b]weer[/b] 'ontzettend druk' worden,zijn waarschijnlijk mensen die 'gewone' tabletten gebruiken die een werkingsduur van 3-5 uur hebben,en niet de duurdere tabletten met een verlengde werkingsduur van 12 uur,of capsule's met een gereguleerde afgifte met een werkingsduur van 8 uur.
Concerta [Janssen-Cilag BV]
(hydrochloride)
Tablet met verlengde afgifte 18 mg, 36 mg, 54 mg.
Equasym [UCB Pharma BV]
(hydrochloride)
Capsule met gereguleerde afgifte 10 mg, 20 mg, 30 mg. De capsules bevatten 45 mg sucrose
Methylfenidaat Tabletten [Diverse fabrikanten]
(hydrochloride)
Tablet 5 mg, 10 mg.
Ritalin [Novartis BV]
(hydrochloride)
Tablet 10 mg.
CFH-Advies
Methylfenidaat heeft bij 7080% van de kinderen enig positief effect op de hyperactiviteit, het storende gedrag of de concentratie. Het dient in combinatie met psycho-educatie en opvoedingsadviezen te worden toegepast. Alleen artsen met een specifieke deskundigheid in de behandeling van ADHD mogen een behandeling met methylfenidaat starten. Er is geen verschil in werkzaamheid en bijwerkingen tussen de tablet met verlengde afgifte en de gewone tablet aangetoond. Tegenover het voordeel van het gebruikersgemak staat de veel hogere prijs. De Commissie wijst erop dat door kinetische verschillen de diverse preparaten met gereguleerde afgifte niet uitwisselbaar kunnen zijn. De capsule met gereguleerde afgifte (Equasym XR) is nog niet beoordeeld.
De behandeling van narcolepsie is specialistisch en dient te geschieden door artsen met een specifieke deskundigheid in slaap-/waakstoornissen. Methylfenidaat is bij narcolepsie het standaardmiddel waarmee de meeste ervaring is opgedaan; publicaties van gecontroleerd onderzoek bij narcolepsie ontbreken echter.
Eigenschappen
Stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel. Het is een indirect werkend sympathicomimeticum en lijkt in farmacologische eigenschappen op de amfetaminen. Het preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang. Werkingsduur: gewone tablet 35 uur; tablet met verlengde afgifte 12 uur; capsule met gereguleerde afgifte 8 uur.
Kinetische gegevens
F = gewone tablet en capsule met gereguleerde afgifte 30% (1151%) door first-pass-effect. Tmax = gewone tablet gemiddeld 2 uur; tablet met verlengde afgifte 68 uur (initiële piek 12 uur), capsule met verlengde afgifte 4½ uur (initiële piek 12 uur). Gelijktijdige inname van voedsel met een hoog vetgehalte vertraagt de Tmax van de capsule met gereguleerde afgifte met 1 uur en verhoogt de maximale plasmaconcentratie met 30%. Vd = 13,1 l/kg. Metabolisering: snel en extensief tot inactieve metaboliet. Eliminatie: vnl. met de urine als metaboliet. T1/2 = gewone tablet 23½ uur; capsule met gereguleerde afgifte gemiddeld 2 uur.
Indicaties
'Attention Deficit Hyperactivity Disorder' (ADHD) bij kinderen van 6 jaar en ouder en adolescenten in combinatie met psychotherapeutische en/of pedagogische maatregelen.
Verder alleen voor Ritalin: Narcolepsie.
Contra-indicaties
Cardiovasculaire aandoeningen (hypertensie, aritmieën, angina pectoris). Hyperthyroïdie. Glaucoom. Suïcideneiging in de anamnese, psychotische symptomen, angst- en spanningstoestanden, depressies. Syndroom van Gilles de la Tourette (ook indien deze ziekte in de familie voorkomt).
Zwangerschap/Lactatie
Uit waarnemingen bij de mens is gebleken dat amfetaminen schadelijk zijn voor de vrucht. Er zijn vrijwel geen gegevens over methylfenidaat tijdens de zwangerschap. In dierproeven is de stof schadelijk gebleken. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd dienen contraceptieve middelen te gebruiken.
Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.
Bijwerkingen
Zeer vaak tot vaak(> 1%) hoofdpijn, maagpijn, eetlustverlies, slapeloosheid, nervositeit, asthenie, gewichtsverlies, hypertensie, maag-darmklachten, spreekdrang, droge mond, tics, duizeligheid, bewegingsstoornis, hartkloppingen, emotionele labiliteit, slaperigheid, angst, depressie, uitslag, koorts. Soms (0,1-1%): thoracale pijn, koorts, malaise, pijn, zelfmoordgedrag, migraine, tachycardie, fecale incontinentie, toegenomen eetlust, krampen in de benen, apathie, hallucinaties, verwardheid, hyperkinesie, spraakstoornissen, toegenomen hoesten, epistaxis, alopecia, jeuk, urticaria, diplopie, frequent urineren, hematurie. Zelden (0,01-0,1%): verminderde visuele accommodatie, wazig zien, droge mond, afwijkende leverfunctietesten, hepatitis, aritmie, artralgie, leukopenie, trombocytopenie, groeivertraging/gewichtsverlies, bij langdurig gebruik lichte vertraging van de groei. Zeer zelden (< 0,01%): hyperactiviteit, convulsies, spierkrampen, choreoathetotische bewegingen, psychotische stoornissen, verergering van bestaande tics en het syndroom van Gilles de la Tourette, toxische psychose, cerebrale arteriitis en/of occlusie, hepatische coma, trombocytopenische purpura, exfoliatieve dermatitis, erythema multiforme, anemie, maligne antipsychoticasyndroom, hartstilstand, plotselinge dood.
Interacties
Alcohol kan de centrale bijwerkingen verergeren en wordt afgeraden. Bepaalde geneesmiddelen (zoals acetazolamide, thiazidediuretica en natriumwaterstofcarbonaat) kunnen, evenals een vegetarische voeding, de urine alkalisch maken en zo de uitscheiding aanzienlijk vertragen. Toediening met, of kort na het gebruik van MAO-remmers (met inbegrip van isoniazide) is gecontra-indiceerd en kan leiden tot een hypertensieve crisis. Deze reactie kan tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer optreden. Terughoudendheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van halothaan en verwante anaesthetica vanwege plotselinge bloeddrukverhoging en de kans op aritmieën. De werking van guanidinederivaten en methyldopa kan worden verminderd. Sympathicomimetica en vermoedelijk ook tricyclische antidepressiva kunnen het bloeddrukverhogend effect van amfetaminen potentiëren. Antipsychotica kunnen de meeste centraal stimulerende effecten tegengaan. De stofwisseling van coumarinederivaten, anti-epileptica (fenobarbital, fenytoïne, primidon), fenylbutazon en tricyclische antidepressiva kan worden geremd; dosisverlaging kan nodig zijn.
Waarschuwingen en voorzorgen
De behandeling moet plaatsvinden onder toezicht van een arts op het gebied van gedragsstoornissen bij kinderen. De gevolgen voor veiligheid en werkzaamheid op de lange termijn zijn onvolledig bekend. Bij daartoe gepredisponeerde personen kan misbruik optreden. Chronisch misbruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid met een verschillende mate van abnormaal gedrag. Regelmatige controle van de bloeddruk wordt aanbevolen; bij langdurige therapie ook van het bloedbeeld. Voorzichtigheid is geboden bij een voorgeschiedenis van geneesmiddelen- of alcoholafhankelijkheid. Na staken is zorgvuldig toezicht nodig omdat de-maskering van depressie of chronische hyperactiviteit kan plaatsvinden. Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Dit middel kan door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Voorzichtigheid is geboden bij een voorgeschiedenis van EEG-afwijkingen of epilepsie. Indien convulsies optreden of de aanvalsfrequentie toeneemt de behandeling staken. Het kan bij psychotische patiënten de gedrags- en denkstoornissen verergeren. Bij langdurig gebruik de groei in de gaten houden. Om eventuele groeivertraging in te halen, bevelen sommige specialisten behandelvrije intervallen (in vakanties) aan. Indien de symptomen op paradoxale wijze juist verergeren, de dosering verlagen of de medicatie staken. Niet gebruiken bij kinderen jonger dan 6 jaar, omdat bij deze leeftijdsgroep de veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld. Bij nierinsufficiëntie en bij leverinsufficiëntie bestaat er geen ervaring met de preparaten met verlengde afgifte. De tablet met verlengde afgifte niet gebruiken bij een ernstige vernauwing van het maag-darmstelsel, bij dysfagie of bij ernstige slikproblemen. Het niet-resorbeerbare omhulsel van de tablet met verlengde afgifte kan in de feces teruggevonden worden.
Overdosering
Symptomen: Overprikkeling van het CZS en overmatig sterke sympathicomimetische effecten. Ernstige overdosering: hyperpyrexie, circulatoire collaps, convulsies en coma; intoxicaties met letale afloop zijn beschreven.
Dosering
De dosering wordt individueel vastgesteld.
Bij narcolepsie: gemiddelde dosering: gewone tablet: 10 mg twee- à driemaal per dag.
Bij ADHD: bij kinderen vanaf 6 jaar en adolescenten: gewone tablet: beginnen met ca. 0,25 mg/kg lichaamsgewicht per dag (bv. 's morgens en 's middags 5 mg). Vervolgens de dosering wekelijks verdubbelen tot ca. 2 mg/kg per dag, max. 60 mg per dag. De toedieningstijden kan men proberen samen te laten vallen met de perioden van meeste concentratie- en gedragsproblemen. Gebruikelijke onderhoudsdosering in Nederland: in een week wordt de dosering geleidelijk opgevoerd tot 0,6 mg/kg lichaamsgewicht per dag, verdeeld over twee doses. Om inslaapstoornissen te voorkomen de laatste dosis niet binnen 4 uur voor bedtijd innemen. Capsule met gereguleerde afgifte: Bij niet eerder met methylfenidaat behandelde patiënten heeft dosistitratie met een tot tweemaal per dag met de gewone tablet de voorkeur; indien de behandelaar het nodig acht met tweemaal per dag 5 mg te starten, maar een dosering tweemaal per dag niet praktisch is, kan gestart worden met eenmaal per dag 10 mg capsule mga in plaats van tweemaal per dag 5 mg (gewone tablet). Bij op methylfenidaat in gewone tablet ingestelde patiënten, vindt overzetten op een equivalente dagdosering plaats. Als aan het eind van de middag of in de avond een aanvullende dosis nodig is van de gewone tablet, heeft overzetten op conventionele behandeling met eenzelfde dosis methylfenidaat in gewone tablet verdeeld over twee giften de voorkeur, indien daarmee wel voldoende controle over de symptomen worden verkregen. Tablet met verlengde afgifte: bij op methylfenidaat ingestelde patiënten wordt de volgende dosisconversie aanbevolen: 5 mg Ritalin 3 dd naar 18 mg Concerta 1 dd 's ochtends en 10 mg 3 dd naar 36 mg 's ochtends en 15 mg 3 dd naar 54 mg 1 dd 's ochtends. Bij niet eerder met methylfenidaat behandelde patiënten kunnen lage doses van kortwerkend methylfenidaat voldoende zijn, de aanbevolen startdosering van methylfenidaat met verlengde afgifte: 18 mg 's ochtends eenmaal per dag, max. 54 mg eenmaal per dag 's ochtends. De tablet met verlengde afgifte niet kauwen maar in zijn geheel innemen met vloeistof. De capsule met gereguleerde afgifte 's ochtends voor het ontbijt innemen; de capsule kan in het geheel met wat vloeistof worden ingenomen, maar mag ook worden geopend om de inhoud verdeeld over een lepeltje appelmoes in te nemen; de capsule of de inhoud niet kauwen of pletten. Bij langdurige behandeling het gebruik regelmatig evalueren door middel van proefperioden zonder medicatie. De behandeling kan meestal tijdens of na de puberteit worden gestaakt.
[url=http://www.fk.cvz.nl/]http://www.fk.cvz.nl/[/url]
